AHA-Empfehlungen zur orthostatischen Hypotonie

Bei ca. 10 % der Hypertoniepatienten tritt eine orthostatische Hypotonie (OH) auf, die Inzidenz steigt mit dem Alter. Sie ist ein ungünstiger Prognosefaktor: In Studien hatten Betroffene höhere Risiken für koronare Ereignisse oder ischämische Schlaganfälle, Stürze, Frakturen, kognitiven Abbau und Demenz und eine erhöhte Mortalität. Nicht klar ist, ob es sich um kausale Assoziationen handelt.

Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck, medikamentöser Therapie und OH sei „sowohl nuanciert als auch komplex“, schreibt die Arbeitsgruppe der American Heart Association (AHA) um Dr. Stephen P. Juraschek, Harvard Medical School. Bei den meisten Betroffenen liege wohl eine Kombination aus autonomer Dysfunktion und Volumenmangel oder auch Medikamentennebenwirkungen zugrunde. Dabei hätten Studien gezeigt, dass eine OH häufiger bei schlecht kontrolliertem als bei gut eingestelltem Blutdruck auftrete.

Bei Hypertoniediagnose immer auch OH abklären!

Die AHA empfiehlt im Einklang mit den europäischen Fachgesellschaften ESC (European Society of Cardiology) und ESH (European Society of Hypertension), bei neu diagnostizierter Hypertonie generell auch eine Bestimmung des orthostatischen Blutdrucks vorzunehmen. Dies sollte am besten frühmorgens erfolgen. Der Patient soll zunächst 5–10 Minuten liegen und sich dann erheben. Gemessen wird innerhalb der ersten drei Minuten nach dem Aufstehen. Die gewöhnlich vasovagal bedingte initiale OH manifestiert sich meist in den ersten 15 Sekunden. Neben dem Blutdruck müssen auch orthostatische Symptome wie Schwindel erfasst werden.

Um welchen Typ handelt es sich?

Es werden vier Formen der OH unterschieden:

Die klassische OH: Aufgrund autonomer Dysfunktion ist der Blutdruck nach dem Aufstehen niedrig, die Patienten sind oft symptomatisch. Diese Form tritt mit oder ohne erhöhte Blutdruckwerte im Liegen auf.

Die hypertensive OH: Ursachen sind eine verminderte diastolische Füllung aufgrund einer LV-Hypertrophie und/oder erhöhter arteriellen Steifigkeit. Der Blutdruck im Liegen oder Sitzen ist hoch, im Stehen dagegen wird er normal. Oft spüren die Betroffenen keine Symptome.

Die Pseudo-OH: Bei hohen Ausgangsblutdruckwerten überschreitet der Blutdruckabfall beim Aufstehen die Schwelle, ab der eine OH definiert ist, obwohl der Abfall prozentual gesehen nicht stärker ist als bei einem Patienten mit normalem Ruheblutdruck ohne OH. Auch in diesen Fällen können Symptome fehlen.

Messfehler: Schließlich kann es sich bei abnormem Blutdruckabfall um eine Abfolge von Messfehlern handeln.

Maßnahmen gegen die Orthostase

Als Maßnahmen nach OH-Diagnose wird empfohlen, auslösende Medikamente wegzulassen, mögliche Einflussfaktoren wie Anämie oder Volumenmangel anzugehen und nicht medikamentöse Strategien zu besprechen. Bei symptomatischer neurogener OH können kurzwirksame Medikamente wie Midodrin oder Droxidopa erforderlich sein, die den Blutdruck im Stehen erhöhen. Hier sei es allerdings wichtig, die Ursache der OH zu kennen, um zu vermeiden, dass sich die Hypertonie verschlechtert.

Um auslösende Medikamente zu identifizieren, müssen alle eingenommenen Substanzen erfasst werden. Häufige Auslöser sind trizyklische Antidepressiva (v. a. Amitriptylin), Trazodon oder dopaminergen Substanzen. Diese werden häufig von Menschen eingenommen, die ohnehin ein erhöhtes OH-Risiko haben (Parkinson, periphere Neuropathie). Speziell Alpha-1-Rezeptor-Blocker wie Tamsulosin oder Sildenafil bei autonomer Dysfunktion können schwere OH-Episoden begünstigen.

Erstlinien-Antihypertensiva sind bezüglich OH meist ungefährlich. Mit einer OH assoziiert sind Alpha- oder Betablocker sowie zentral wirksame Sympatholytika. Diese gilt es ggf. zu ersetzen. Die antihypertensive Medikation bei OH zu reduzieren oder wegzulassen wird nicht empfohlen, dies kann die OH verschlimmern.

Unter den nicht medikamentösen Maßnahmen werden Abdominalbandagen. Sie verbessern selektiv den Blutdruck im Stehen, ohne die Hypertonie im Sitzen oder Liegen zu verschlechtern. Mit dem Einsatz von Natrium sollte man hingegen vorsichtig sein. Dies birgt das Risiko, die Ruhehypertonie zu verschlimmern.

Bei Patienten mit schwerer OH konnte in kleineren Studien das Trinken größerer Mengen Wasser (rund 500 ml) den Blutdruck im Stehen verbessern. Nicht zu empfehlen ist dies bei älteren Menschen mit Schluck- oder Magenentleerungsstörungen.

Literatur-- Juraschek SP et al. Hypertension. 2024; https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000236