Alter sollte bei der TAVI keine Rolle spielen!

DGK Herztage-- In den ESC-Leitlinien ist für die TAVI eine Altersgrenze von 75 Jahren aufgeführt. Über deren Sinnhaftigkeit diskutierten ein Kardiologe und ein Herzchirurg bei den DGK Herztagen. Beide waren sich überraschend einig.

Von Veronika Schlimpert Veröffentlicht:
Die DGK Herztage fanden in diesem Jahr in Bonn und gleichzeitig online statt.

Die DGK Herztage fanden in diesem Jahr in Bonn und gleichzeitig online statt.

© DGK/Jürgen Christ

Es sollte eine Pro-Kontra-Debatte sein, doch am Ende waren sich beide Kontrahenten im Grundsatz ziemlich einig. Bei der Greate-Debate-Sitzung ging es um die Frage, ob eine Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) schon ab 70 Jahren gemacht werden sollte. In den aktuellen ESC-Leitlinien ist eine transfemorale TAVI nämlich bei niedrigem Risiko erst ab einem Alter von 75 Jahren mit einer Klasse-IA-Indikation versehen.

Pro-Part: Ab 70 TAVI

Der Kardiologe PD Dr. Christian Frerker vom Universitären Herzzentrum Lübeck, der die Pro-Position vertrat, hält von dieser Altersgrenze gar nichts. Seiner Ansicht nach sollte man das Alter sogar am besten „komplett rausstreichen“. Er machte zunächst einen Schlenker in die Historie: Die erste TAVI wurde bei einem inoperables 57-jährigen Mann durchgeführt. Dann argumentierte Frerker mit der aktuellen Datenlage: „Mehrere randomisierte Studien zeigen auch bei jüngeren Niedrigrisikopatienten, dass die TAVI mindestens gleichwertig ist gegenüber einem chirurgischen Klappenersatz.“ In der PARTNER 3-Studie waren die klinischen Resultate sogar besser für die TAVI als für den chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE), 60 % der Studienteilnehmer waren unter 75 Jahre alt. In der EVOLUT-Low-Risk-Studie zeigte sich eine Nichtunterlegenheit der TAVI gegenüber dem AKE, das Durchschnittsalter lag bei 74 Jahren. Neben diesen randomisierten Studien sprechen auch mehrere Registerdaten dafür, dass eine TAVI bei Jüngeren sicher durchführbar ist, argumentierte Freker weiter. Dazu gehören das AMTRAC- und das SWISS-TAVI-Register.

Das vermeintliche Gegenargument – die kürzere Haltbarkeit der TAVI-Klappen – ist Frerker zufolge heute nicht mehr haltbar. So gibt es in aktuellen Studien keine Hinweise für eine kürzere Haltbarkeit der TAVI-Klappen. In der NOTION-Studie hatte die TAVI-Klappe nach acht Jahren im Vergleich zum AKE keine Altersschwäche erkennen lassen. Eine 2022 publizierte Studie (Erlenbach M et al.) hat nach Ansicht des Kardiologen ebenfalls „exzellente“ Ergebnisse hervorgebracht: Die Rate für schwere Klappendegenerationen lag in der TAVI-Gruppe bei lediglich 4,3 %. Statt des Alters sollte man sich laut Frerker bei der Indikationsstellung (TAVI vs. AKE) besser auf anatomische und morphologische Kriterien konzentrieren: geringer Koronarabstand, schwere Verkalkungen und keine Durchführbarkeit eines transfemoralen Zugangs nannte er als Faktoren, die gegen eine TAVI sprechen können. Entscheidend ist seiner Ansicht nach die Einbindung der Patientinnen und Patienten sowie die interdisziplinäre Diskussion im Heart Team.

Kontra-Part: Ab 70 keine TAVI

Für den Kontra-Part sollte der Herzchirurg Prof. Friedhelm Beyersdorf vom Uniklinikum Freiburg in die Bresche springen. Doch der stimmte seinem Kollegen im Grundsatz zu: „Auch ich denke, wir sollten vom Alter komplett wegkommen“, sagte er, „weil einfach alle Studien die Patienten nicht nach dem Alter eingeschlossen haben“, begründete er seine Einstellung. Das heißt aber nicht, betonte Beyersdorf, dass deshalb alle Patienten eine TAVI bekommen sollte. Als Argument gegen die TAVI brachte der Herzchirurg die Tatsache an, dass es in der bereits erwähnten PARTNER-3-Studie nach einer TAVI vermehrt zu paravalvulären Regurgitationen und subklinischen Klappenthrombosen gekommen ist.

Auch ich denke, wir sollten vom Alter komplett wegkommen.

Zitat Prof. Friedhelm Beyersdorf

Zudem ist nach einer TAVI mit mehr Schrittmacherimplantationen zu rechen. Diese Faktoren beeinflussten das Überleben, gab der Herzchirurg zu bedenken. Des Weiteren argumentierte Beyersdorf mit einer Propensity-Score gematchten Studie, in welcher der AKE nach fünf Jahren gegenüber der TAVI in Bezug auf die Sterblichkeit besser abgeschnitten hat (Armoiry et al. 2018).

Auditorium schlug sich auf Pro-Seite

Und trotz der von Frerker hervorgebrachten Daten hat der Herzchirurg weiterhin Bedenken, was die Haltbarkeit von TAVI-Klappen betrifft. Seiner Ansicht nach sollte man die Haltbarkeit in Relation zum Alter betrachten: Wenn bei einem 80-Jährigen die Haltbarkeit gut ist, heißt das nicht, dass sie es auch bei einem 50-Jährigen ist. „Als Chirurg weiß ich, ich kann jede Klappe dieser Welt einbauen, in welchem Patienten auch immer, etwa in eine 20-jährige schwangere Frau, und die ist ein Jahr und wahrscheinlich auch zwei bis drei Jahre haltbar“, verdeutlichte Beyersdorf die Unterschiede. Als Negativbeispiel führte er die von Tirone David entwickelte Toronto-Klappe an. Diese hatte, wie der Herzchirurg ausführte, die ersten acht Jahre hervorragend funktioniert, ist danach aber kaputtgegangen.

Am Ende schlug sich das Auditorium klar auf die Pro-Seite: 64 % stimmten dafür, dass Patienten in einem Alter über 70 Jahre eine TAVI und keinen AKE erhalten sollten.

Fazit

In den ESC-Leitlinien ist eine TAVI bei niedrigem Risiko erst ab 75 Jahren mit einer Klasse-IA-Indikation versehen.

Das Alter sollte bei der Indikationsstellung keine Rolle spielen, dafür sprachen sich ein Kardiologe und ein Herzchirurg aus.

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