Eignet sich die PET zur Risikovorhersage?

Mit der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) lassen sich Kombination mit einer CT-Bildgebung aktive Plaques aufspüren. Das CT-Scanning macht Verkalkungen sichtbar, die PET wiederum ist in der Lage, Stellen zu identifizieren, in denen aktives Wachstum bzw. Verkalkungsprozesse stattfinden, weil nur dort der Tracer (in diesem Falle 18F-Natriumfluorid) angereichert wird. Diese Eigenschaften prädestinieren die PET-CT als Diagnostik zur Risikostratifizierung von Patientinnen und Patienten, die einen Herzinfarkt erlitten haben.

Die beim ESC-Kongress vorgestellte PRE18FFIR-Studie sollte die wissenschaftliche Grundlage für diese Anwendung legen. Wie Studienautor Prof. David Newby, Universität Edinburgh, erinnerte, haben die bisherigen Verfahren zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos ihre Limitationen. Der GRACE-Score sei nicht perfekt, gab er zu bedenken, und trotz Koronarangiografie und Revaskularisation komme es häufig zu weiteren Infarkten, auch wegen Non-Culprit-Läsionen oder nicht obstruktiven Plaques. Die PET sei ein sensitives und spezifisches Verfahren, um biologisch aktive Plaques auf nicht invasive Weise sichtbar zu machen, hob er hervor.

In PRE18FFIR wurde die prognostische Relevanz dieser Technik erstmals in einer prospektiven internationalen Studie untersucht. Dafür wurde bei 704 Patientinnen und Patienten, die binnen der letzten 21 Tage einen Infarkt erlitten hatten und eine Mehrgefäßerkrankung aufwiesen, eine PET-CT mit 18F-Natriumfluorid vorgenommen. Die Probanden wurden Minimum zwei Jahre lang nachverfolgt, 98,2 % schlossen die Studie ab. Wie Newby berichtete, wurde der primäre Endpunkt auf Anraten des Trial Steering Committee im Verlauf geändert, weil die Ereignisraten geringer ausgefallen waren als erwartet. Ursprünglich war er auf „kardialer Tod“ und „nicht tödliche Infarkte“ beschränkt, wurde dann aber um „ungeplante koronare Revaskularisationen“ erweitert.

Dieser Endpunkt trat bei Patienten, deren PET-CT eine hohe Plaqueaktivität anzeigte, zwar tendenziell öfter auf als bei jenen mit niedrigerer Plaqueaktivität. Dieser Unterschied war aber nicht signifikant (Hazard Ratio, HR: 1,25; p = 0,25). „Die Plaqueaktivität sagt also nicht alle koronaren Ereignisse voraus“, schloss Newby daraus. Betrachtet man die Endpunkte separat, zeigt sich Newby zufolge aber ein „klarer Trend“ für eine prognostische Relevanz der via PET-CT ermittelten Plaqueaktivität: mit einer HR von 3,51 für kardialen Tod und einer HR von 1,51 für nicht fatale Herzinfarkte bei hoher vs. geringer Aktivität (p je 0,10). Keinen Unterschied gab es bei dem Endpunkt „ungeplante Revaskularisationen“ (HR: 0,98; p = 0,91). Beim ursprünglich konzipierten primären Endpunkt „kardialer Tod“ und „nicht tödliche Infarkte“ wurde eine Signifikanz erreicht (HR: 1,82; p = 0,03). Dasselbe gilt für die Gesamtmortalität (HR: 2,43; p = 0,02).

Die PET-CT scheine kardiale Todesfälle und nicht tödliche Infarkte sowie die Gesamtsterblichkeit vorhersagen zu können, resümierte Newby. Daher sieht der Kardiologe – trotz des verfehlten primären Endpunktes – weiterhin das Potenzial dieser Technik, künftige artherosklerotische Ereignisse vorhersagen zu können. Dass die PET-CT-Bildgebung wertvolle anatomische Informationen sowie Details zu Plaquecharakteristika und Mikrokalizifikationen liefern kann, davon ist auch die Diskutantin der Studie, Prof. Betty Raman, Universität Oxford, überzeugt. Trotz allem müsse der Mehrwert der PET-CT gegenüber der alleinigen CT-Bildgebung in dieser Indikation noch evaluiert werden. Zudem verweist die Kardiologin auf die Strahlenexposition, der die Patienten ausgesetzt werden. Selbst wenn das Risiko für ernste Nebenwirkungen in der Studie sehr gering gewesen sei (0,0028 %). Hohe Kosten und Verfügbarkeit stellen ihrer Ansicht nach weitere Hürden für den Einsatz der PET-CT dar.

Quelle-- ESC-Kongress, 26.–29.8.2022