Entscheidend ist die Arrhythmie-Last

Dass bei Vorhofflimmern (VHF) eine rhythmuserhaltende Therapie mittels Antiarrhythmika oder Katheterablation die Prognose verbessert, hat EAST-AFNET-4-Studie (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention, [1]) schon 2020 gezeigt. Die frühzeitige rhythmuserhaltende Behandlung führte in dieser Studie im Vergleich zur üblichen Therapie zu einer signifikanten Reduktion von Tod, Schlaganfall und Klinikaufenthalt wegen Verschlechterung einer Herzschwäche oder akutem Koronarsyndrom.

Nach Ansicht von EAST-AFNET-4-Studienleiter Prof. Paulus Kirchhof, Universitäres Herzzentrum Hamburg, ist davon auszugehen, dass der prognoseverbessernde Effekt durch eine Verringerung der VHF-Last erreicht wurde, jedoch nicht notwendigerweise durch eine komplette Elimination oder „Heilung“ von VHF, konstatierte der Arrhythmie-Experte bei den DGK-Herztagen 2023 in Bonn. Als VHF-Last wird der prozentuale Anteil der Zeit im VHF bezeichnet. Kirchhof verwies auf eine Subanalyse, die untersuchte, welche Faktoren für die Prognoseverbesserung nach fünf Jahren von Bedeutung waren. Entscheidend war dabei ein nach einem Jahr im EKG dokumentierter Sinusrhythmus. Als weniger wichtig erwiesen sich VHF-Rezidive oder Blutdruckeinstellung.

Sinusrhythmus nach einem Jahr war der entscheidende Faktor

Dieses Ergebnis spricht nach Ansicht von Kirchhof dafür, dass es gar nicht so bedeutsam ist, wenn im ersten Jahr nach Behandlungsbeginn mal ein VHF-Rezidiv auftritt. Viel wichtiger sei, ob in dieser Zeit erfolgreich rhythmuserhaltend behandelt wurde, dokumentiert anhand einer einzigen EKG-Aufzeichnung mit Sinusrhythmus nach einem Jahr. Die relative Bedeutung von Arrhythmie-Last-Reduktion und Rezidiv-Häufigkeit verdeutlichte Kirchhof auch anhand von Ergebnissen der EARLY-AF-Studie [2]. In dieser Studie war die Rate an rezidivierenden atrialen Tachyarrhythmien nach drei Jahren nach Kryoablation zwar signifikant niedriger als in der mit Medikamenten antiarrhythmisch behandelten Vergleichsgruppe. Sie betrug aber immer noch rund 50 %. Gemessen an dieser Rezidivrate könnte man die Ablation fast für eine „total ineffektive Behandlung“ halten, so Kirchhof. Ganz anders sehe die Sache aber aus, wenn man den Blick auf die VHF-Last werfe. Sie betrug in der Ablationsgruppe nach drei Jahren im Mittel 0,4 %, in der konservativ behandelten Gruppe dagegen im Mittel 2,3 %.

Wie niedrig muss die Arrhythmie-Last sein?

Man müsse sich davon lösen, bei jedem VHF-Rezidiv gleich nach Taten zu rufen. Vielmehr „kommt es am Ende darauf an, dass wir mit der rhythmuserhaltenden Behandlung eine sinnvolle Reduktion der Vorhofflimmern-Last erreichen“, betonte Kirchhof. Wie niedrig die VHF-Last sein muss, um mit einer Verbesserung der Prognose assoziiert zu sein, konnte allerdings auch der Hamburger Kardiologe nicht präzise angeben. Um das herauszufinden, bedarf es künftig weiterer Studien

Quelle-- DGK-Herztage, 5. bis 7.10.2023, Bonn

Literatur-- 1. Kirchof P et al. N Engl J Med. 2020,383:1305-16; 2. Andrade JG et al. N Engl J Med. 2021;384:305-15