Früh eingreifen für ein besseres Ergebnis

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Besonders in der interventionellen Kardiologie wird ein frühes Einschreiten in den Krankheitsverlauf berechtigterweise oft sehr zögerlich unternommen. Dies gilt für alle Erkrankungen, die stabil sind und wenig Leidensdruck aufweisen. Bei der oligosymptomatischen Aortenklappenstenose wird oft ein abwartendes Verhalten empfohlen, bis klassische Symptome, die der Klappendysfunktion zuzuweisen sind, auffordern, zu handeln. Auch wenn die interventionelle Therapie der Aortenklappenstenose gegenwärtig ein hohes Maß an Qualität erreicht hat, sind im Einzelfall jedoch schwerwiegende Komplikationen nicht zu vermeiden. Insgesamt sind bei der oligosymptomatischen Aortenklappenstenose die potenziellen Nebenwirkungen zu berücksichtigen. Sinnvoll erscheint jedoch, mehr die Krankheitsgeschichte und den -verlauf der betroffenen Patienten und Patientinnen zu berücksichtigen, um Eingriffszeitpunkt zu definieren.

Eine retrospektive Beobachtungsstudie aus Dänemark unterstützt das Einbinden des Krankheitsverlaufes in die terminliche Planung zur TAVI. Es erscheint logisch, dass Betroffene, die vorher einen Myokardinfarkt oder eine dekompensierte Herzinsuffizienz aufwiesen, von einer eher frühen TAVI profitieren. Die Registerstudie unterstützt diese Hypothese. Wie jedoch üblich in unserer evidenzbasierten Herzmedizin, werden wir auch für diese Fragestellung bald vernünftige und aussagekräftige klinische Daten bekommen. Bis dahin sind jedoch Einzelfallentscheidungen notwendig und medizinisch sinnvoll. Ähnliche Fragestellungen ergeben sich in der Beratung für Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern. Wie frühzeitig soll das Vorhofflimmern insbesondere bei herzgesunden und jungen Menschen verödet werden? Auch hier ist bisher die Aufforderung eher der Leidensdruck als die mögliche Entwicklung eines zukünftigen kardiovaskulären Ereignisses oder einer drohenden Herzinsuffizienz. Durch eine große chinesische Beobachtungsstudie scheint auch hier die Hypothese gestärkt zu werden: je früher desto besser. Aber Vorsicht: nicht zu vorschnell ohne belastbare sorgfältige klinische Studiendaten handeln.

Was tun bei Hypotonie? Auch eine fast tägliche Frage, auch wenn wir uns eher mit dem Gegenteil der Hypertonie beschäftigen. Ist die vor allen Dingen orthostatische Hypotonie Ausdruck einer antihypertensiven Medikamentenüberdosierung oder Folge von Begleiterkrankungen (latente oder schwere Herzinsuffizienz, venöses Pooling bei Parkinsonpatienten etc.)? Bevor Therapieentscheidungen oder -veränderungen vorgenommen werden, sollten die jüngsten Empfehlungen der American Heart Association berücksichtigt werden, die eine vernünftige Orientierung darstellen.

Schwerpunkt entzündliche Herzerkrankungen

Die vorliegenden Cardio-News-Ausgabe fokussiert sich auf entzündliche Herzerkrankungen. Speziell bei der Perikarditis und auch der Myokarditis sind wir durch neue Immunsuppressiva und onkologische Therapien gefordert, die zunehmend zu myokardialen Nebenwirkungen führen. Was tun bei der Myokarditis, die relativ häufig beim Einsatz von Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) auftritt? Reicht eine antiinflammatorische Steroidtherapie aus oder eine begleitende schützende Herzinsuffizienztherapie oder beides? Wann sollte die lebenserhaltende Therapie bei ICI-Myokarditis abgesetzt werden? Wie sicher ist die Diagnose einer ICI-Myokarditis insbesondere bei kardiologisch vorbelasteten Patienten? Eine schwierige Entscheidung, die zukünftig durch Studien geklärt werden sollte.

Insbesondere zur Differenzialdiagnose wird das Cardio-MRT zunehmend herangezogen, obgleich in vielen Fällen die wirkliche Genese der Erkrankung auch dadurch ungeklärt bleibt. Spezifische Therapien sind meist durch einen positiven Cardio-MRT-Befund nicht abzuleiten. Ist die Durchführung einer Cardio-MRT ausreichend zur Klärung einer etwaigen myokardialen Inflammation? Oder sollte eine direkte Analyse einer endomyokardialen Biopsie durchgeführt werden. Zwei Expertenmeinungen werden in der vorliegenden Ausgabe gegenübergestellt. Beide diagnostischen Ansatzpunkte sind vernünftig zur Abklärung einer bedrohlichen Myokarderkrankung und ergänzen sich eher als sich zu ersetzen.

Mittlerweile ist die Aortenklappenstenose eine der häufigsten kardialen Erkrankungen im Erwachsenenalter. Im Gegensatz zur koronaren Herzerkrankung bestehen derzeit keine effektiven präventiven Behandlungsmöglichkeiten. Interessant ist, dass es unterschiedliche Verläufe der Aortenklappenstenose gibt von langsam bis schnell progredient. Am Ende besteht jedoch noch immer die gleiche Behandlungsoption, entweder operativer Klappenersatz oder TAVI. Sowohl ein inflammatorischer Klappenphänotyp als auch eine gesteigerte systemische Inflammation scheint die Progredienz der Klappenerkrankung zu beschleunigen. Pharmakologische Konzepte wie bei der koronaren Herzerkrankung zeigen keine wirksamen Effekte auf den Verlauf der Klappenerkrankung. Denkbar ist, dass eine gezielte antiinflammatorische Therapie einen vielversprechenden Ansatzpunkt darstellt, um die Entwicklung der Erkrankung zumindest zu verzögern. Viel Forschungsarbeit ist jedoch in dieser Richtung zu leisten.

Neue ESC-Leitlinie zur Endokarditis

Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis nimmt zu. Liegt das an der besseren Diagnostik oder ist dies eine Folge der steigenden Lebenserwartung? Haben wir es zu locker genommen mit der Empfehlung zur Endokarditisprophylaxe? Die aktuellen ESC-Leitlinien stellen sich dieser Problematik und sehen eine Ausweitung der antibiotischen Prävention bei Risikopatienten. Die Risikopatienten werden näher definiert und speziell Patienten und Patientinnen mit Klappenprothesen oder angeborenen Herzfehlern sind besonders gefährdet. Dies war uns allen zwar bewusst, aber die Prävention fand wahrscheinlich zu wenig Beachtung. Einen Beitrag haben sicherlich auch die veränderten Amerikanischen Leitlinien geliefert, die vor Jahren die Endokarditisprophylaxe entschärft hatten. Die gegenwärtige ESC-Leitlinie wird sich hoffentlich positive auf die steigende Inzidenz auswirken.

Mit Medikamenten mühelos abnehmen?

Sind die zugelassenen GLP-1-Rezeptor-Inhibitoren die neuen Wundermittel in der Herzinsuffizienzmedizin? Nach einer jahrelangen unkontrollierten Völlerei steigt das Körpergewicht stetig an und wird in Form der schwerwiegenden Adipositas zum Problem. Adipositas bedingt so viele vermeidbare gesundheitliche Probleme wie diastolische Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Schlafapnoe, metabolisches Syndrom und so vieles mehr. Durch eine einzige Bauchspritze wird jetzt alles gelöst und wir können weiterhin mit viel Genuss beruhigt weitermachen. Dies erscheint in unserer Wohlstandsgesellschaft charmant anzukommen, weil die Behandlung keine Mühe macht und uns alle aus der Selbstverantwortung nehmen. Also nicht mehr sich bewusst ernähren, nicht Kalorien durch Bewegung verbrauchen, nicht mehr sich anstrengen. Ist dies die richtige Strategie? Wohl eher nicht.

Alle Betroffenen sollten wie vor einer bariatrischen Operation erst mal durch Gewichtsverlust zeigen, dass sie es ernst meinen mit ihrer Gesundheit. Die bloße Verabreichung einer Spritze ist zu kurz gesprungen und die Indikation sollte sehr zurückhaltend gestellt werden.

Auch kiffen auf Rezept schadet dem Herzen

Cannabis keine Banalität. Wir stehen ja vor einer Legalisierung des Cannabiskonsums. Zumindest ist dies politisch gewollt und wird von einer wohl knappen Mehrheit des Bundestages gestützt. Umso wichtiger ist jedoch, vor dem Konsum zu warnen und nicht die Folgen zu banalisieren. Aus Dänemark kommen aus einer soliden retrospektiven klinischen Analyse Warnmeldungen, dass sowohl der medizinisch verordnete als auch der Genusskonsum von Cannabis hinsichtlich auftretender Rhythmusstörungen auffallend ist. Damit besteht bei Cannabis ein ernst zu nehmendes Gesundheitsrisiko, welches unseren Politikern vor der Freigabe bewusst werden sollte. Wir wollen ja nicht zu politisch werden, aber sollten wir nicht von der Politik erwarten, auch andere Probleme mit entsprechendem Fokus anzugehen?

Wir wünschen Ihnen, auch wenn es schon etwas fortgeschritten ist, alles Gute fürs laufende Jahr und darüber hinaus

Herzliche Grüße

Tienush Rassaf und Meinrad Gawaz