HFrEF, ICD und LV-Pacing: jetzt upgraden

Der biventrikuläre Schrittmacher („cardiac resynchronisation therapy“, CRT) hat einen festen Platz in der Herzinsuffizienzversorgung. Es gibt allerdings nicht wenige Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz vom HFrEF-Typ, die zunächst mit konventionellem Schrittmacher oder implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD) versorgt wurden und erst anschließend eine LV-Dysfunktion auf dem Boden einer intraventrikulären Dyssynchronie bei rechtsventrikulärem Pacing entwickeln, erläuterte Prof. Béla Merkely von der Semmelweis Universität in Budapest.

Lohnt eine aufwändige Umrüstung?

Ob in dieser Situation ein Umstieg auf ein CRT-D-System vorteilhaft ist, war bisher unklar. Ganz unaufwändig ist dieses „Upgrade“ nicht, es braucht eine zusätzliche, linksventrikuläre Sonde im Seitenast des Koronarsinus. Was es bringt, hat jetzt die randomisierte BUDAPEST-CRT-Upgrade-Studie untersucht, deren Ergebnisse Merkely beim ESC-Kongress vorstellte. Die Studie hat 360 Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder ICD im Verhältnis 3:2 randomisiert zu entweder CRT-D-Upgrade oder keiner Prozedur bzw. ggf. einem ICD-Upgrade. Das ICD-/Schrittmacher-Kollektiv wies eine HFrEF auf und zeigte in mindestens 20 % der Zeit ein rechtsventrikuläres Pacing mit QRS-Komplexen von mindestens 150 msec.

Krankenhauseinweisungen sinken deutlich

Der primäre Endpunkt war ein Komposit aus Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz, Gesamtsterblichkeit und – als echokardiografische Endpunktkomponente – weniger als 15 % Verringerung im linksventrikulären, endsystolischen Volumen (LVESV), alles nach zwölf Monaten. Der Unterschied war deutlich: 78,9 % erreichten in der ICD-Gruppe ein Endpunktereignis, gegenüber 32,4 % in der Gruppe mit CRT-D-Upgrade (OR 0,11; p < 0,001).

Den sekundären Endpunkt „Gesamtmortalität oder Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz“ erreichten 31,7 % der ICD-Patienten, aber nur 10,2 % derjenigen mit CRT-D-Upgrade (HR 0,27; p < 0,001). Die „Number Needed to Treat“ lag für den primären Endpunkt bei 2,2 und für den sekundären Endpunkt bei 4,7. In der CRT-D-Upgrade-Gruppe starben nur halb so viele Patienten, doch erreichte der Unterschied wegen der geringen Patientenzahl keine Signifikanz. Das LVESV sank in der CRT-D-Gruppe im Mittel um 50,5 ml, gegenüber 1,9 ml in der ICD-Gruppe. Auch die LVEF profitierte: Sie ging bei CRT-D-Upgrade um 11 Prozentpunkte nach oben, gegenüber 1,2 Prozentpunkten in der ICD-Gruppe. „Schwere unerwünschte Ereignisse waren selten“, so Merkely. Ventrikuläre Tachyarrhythmien traten nach CRT-D-Upgrade nur bei 0,5 % der Patienten auf, gegenüber 14,5 % in der ICD-Gruppe.

Ergebnisse, die die Praxis verändern

„Patienten mit Schrittmacher oder ICD und intermittierendem oder permanentem rechtsventrikulärem Pacing sollten möglichst sofort ein CRT-Upgrade erhalten, um Todesfälle, Krankenhauseinweisungen und linksventrikuläres Remodelling zu vermeiden“, so das Fazit von Merkely. In einem die Publikation im European Herat Journal begleitenden Editorial schrieb Dr. Cecilia Linde, Karolinska Universitätsklinik Stockholm, dass die Ergebnisse die klinische Praxis und vermutlich auch die Leitlinie verändern werden.

Quelle-- ESC-Kongress, Hot-Line-Session 2, 25. bis 28. August in Amsterdam

Literatur-- Merkely B et al. Eur Heart J. 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad591
Linde C. Eur Heart J. 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad588