Hinterwandisolation enttäuscht

Eine routinemäßig vorgenommene Isolation der linksatrialen Hinterwand im Kontext einer Pulmonalvenenisolation hat in einer randomisierten Studie bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (VHF) nicht die erhoffte Wirkung gebracht: Der Zusatzeingriff hatte keinen Effekt auf die Erfolgsquoten der Ablation gehabt. Für die Studienautoren der CAPLA-Studie um Dr. Peter Kister sind diese Ergebnisse ein herber Rückschlag, wie sie in der Publikation im JAMA ausführen: „Bei der Suche nach zusätzlichen Strategien zur Verbesserung des Ablation-Outcomes bei Patienten mit persistierendem VHF repräsentiert diese Studie eine weitere Enttäuschung.“

Eine Enttäuschung sind diese Ergebnisse auch deshalb, weil die Ausgangslage für die Hinterwandisolation eigentlich ganz passabel aussah. Zum einen erscheint diese Prozedur mechanistisch sinnvoll, denn die posteriore Wand des linken Vorhofs ist aus embryologischer Sicht mit den Pulmonalvenen verbunden, wie Kister und Kollegen ausführen, und in dieser Wand sei das septopulmonale Bündel gelegen, dem eine Rolle für den Erhalt von persistierendem VHF zugesprochen werde. Zum anderen haben einige nicht randomisierte Studien vielversprechende Ergebnisse hervorgebracht. In einer 2022 publizierten Metaanalyse ging eine Isolierung der linksatrialen Hinterwand zumindest bei Patienten mit persistierendem VHF mit einem signifikant geringeren Risiko für VHF-Rezidive einher (wir berichteten in der CardioNews-Ausgabe 6/2022).

Nutzen hat sich nicht bestätigt

In der jetzt publizierten randomisierten CAPLA-Studie hat sich ein solcher Nutzen nicht bestätigen lassen. 338 Patientinnen und Patienten mit symptomatischem persistierendem VHF (anhaltende Episode zwischen 7 Tagen bis 3 Jahren) an 11 Zentren in Australien, Kanada oder UK wurden randomisiert: Bei 170 wurde zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation die linksatriale Hinterwand isoliert (durch obere und untere intrapulmonale Linien), 168 erhielten eine alleinige Isolation der Pulmonalvenen. 12 Monate nach dem Eingriff waren 52,4 % der Patienten mit zusätzlicher Hinterwandisolation frei von jeglichen Vorhofarrhythmien > 30 Sekunden, ohne dass eine weitere Prozedur vonnöten war oder die Patienten Antiarrhythmika einnehmen mussten (primärer Endpunkt). In der Gruppe mit alleiniger Pulmonalvenenisolation erreichten 53,6 % diesen Endpunkt. Zwischen den Gruppen gab es in dieser Hinsicht also keinen signifikanten Unterschied (Hazard Ratio, HR: 0,99; p = 0,98). Auch bzgl. der sekundären Endpunkte „Freiheit von Vorhofarrhythmien nach mehreren Prozeduren mit/ohne Medikation“, „Freiheit von symptomatischem VHF nach mehreren Prozeduren mit/ohne Medikation“ und der „VHF-Last“ hatte die Hinterwandisolation keine Vorteile gebracht.

Nachteilig hat sich der Zusatzeingriff auf Prozedurdauer und Ablationszeiten ausgewirkt, die beide länger ausfielen (142 vs. 121 bzw. 34 vs. 28 Min; je p <0,001). Als gute Nachricht verbuchen lässt sich, dass die Hinterwandisolation keinen nennenswerten Anstieg von Komplikationen bewirkt hat (6 vs. 4).

Kister und Kollegen sprechen sich angesichts dieser Ergebnisse gegen den routinemäßigen Einsatz der Hinterwandisolation aus: „Diese Befunde unterstützen nicht die empirische Einbindung der Hinterwandisolation für die Ablation von persistierendem Vorhofflimmern.“ Vollständig aufgeben möchten die Kardiologen die Methode aber nicht. Weitere Studien seien nötig, um herauszufinden, ob gewisse Subgruppen von der Hinterwandisolation profitieren könnten. Zu den Profiteuren gehören könnten z. B. Patienten mit wiederkehrendem VHF in Gegenwart einer anhaltenden Pulmonalvenenisolation, solche mit niedriger posteriorer Wandspannung im linken Vorhof oder mit länger bestehendem persistierendem VHF

Literatur--Kistler PM et al. JAMA. 2023;329(2):127-35