Subklinisches VHF antikoagulieren?
Schlaganfallschutz-- Sollen Vorstufen des Vorhofflimmerns mit Antikoagulanzien behandelt werden? Nein, so die Antwort aus der kürzlich veröffentlichten NOAH- AFNET-Studie. Jetzt zeigt die ARTESIA-Studie zur gleichen Fragestellung ein positives Ergebnis. Welche Studie hat recht?
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Die Antikoagulation von subklinischem Vorhofflimmern ist eine Wanderung auf einem sehr schmalen Grat.
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Atriale Hochfrequenzepisoden, sogenannte AHRE, oder subklinisches, asymptomatisches Vorhofflimmern werden sehr häufig von implantierten Schrittmachern oder Defibrillatoren detektiert – bei Patienten und Patientinnen, die bereits herzkrank sind. In der NOAH-AFNET-Studie wurden 2.536 Probanden mit solchen Episoden untersucht, in der ARTESIA-Studie 4.012. Deren Durchschnittsalter betrug bei NOAH-AFNET 78 Jahre und bei ARTESIA bei 77 Jahre. In NOAH-AFNET war Edoxaban gegen Placebo getestet worden, wobei in der Kontrollgruppe 54 % ASS einnahmen. ARTESIA verglich Apixaban direkt mit ASS.
Die NOAH-AFNET-Studie
Die beim ESC-Kongress 2023 präsentierte NOAH-AFNET-Studie war vorzeitig gestoppt worden. Sie hatte keine signifikante Schutzwirkung vor kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall oder systemischer Embolie (3,2 % vs. 4 %; p = 0,15) gezeigt, wobei die jährliche Schlaganfallrate mit ca. 1 % in beiden Gruppen sehr niedrig war. Schwere Blutungen waren mit 2 % jährlich unter Verum doppelt so häufig wie in der Kontrollgruppe.
Die ARTESIA-Studie
Die jetzt beim Jahreskongress der American Heart Association 2023 und zeitgleich im New England Journal of Medicine publizierte doppelblinde ARTESIA-Studie zeigt für den primären Endpunkt „Schlaganfall oder systemische Embolie“ ein positives Resultat: Die jährliche Rate wurde von 1,24 % auf 0,78 % relativ um 37 % reduziert, das absolute Risiko sank um 0,46 % (55 vs. 86 Fälle), wie Studienautor Prof. Jeff Healey von der McMaster University in Hamilton/Kanada berichtete. Es ergibt sich eine hohe NNT von 250. Zum Vergleich: In der AVERROES-Studie bei Patienten und Patientinnen mit manifestem Vorhofflimmern reduzierte Apixaban das Risiko für diesen Endpunkt gegenüber ASS von 3,7 % auf 1,6 % pro Jahr, also um 2,1 % absolut, bei einer NNT von 47.
Weniger Schlaganfälle, mehr schwere Blutungen
Das Risiko für schwere Schlaganfälle, die zu Behinderung oder Tod führten, halbierte sich in der ARTESIA-Studie (18 vs. 36 Fälle). Schwere Blutungen traten jährlich bei 1,71 % in der Apixaban-Gruppe und 0,94 % in der ASS-Gruppe auf, entsprechend einer absoluten Differenz von 0,77 % – mehr als der absolute Nutzen beim Schlaganfallschutz. Die Studienpopulation wies einen CHA2DS2-VASc-Score von im Mittel 3,9 auf. Apixaban war mit 2 × 5 mg/d bzw. ggf. mit 2 × 2,5 mg/d (bei 9,4 % der Patienten) und ASS mit 81 mg/d dosiert worden. Bei 24 % der Patienten wurde die Medikation abgesetzt, weil sich Vorhofflimmern entwickelte, bei weiteren ca. 35 % jeweils aus anderen Gründen. Die Studiendauer betrug 3,5 Jahre. ARTESIA-Studienautor Healey verweist darauf, dass die Konsequenzen eines schweren Schlaganfalls schwerer wiegen als jener einer schweren Blutung. Zudem habe Apixaban das Risiko für tödliche oder intrakranielle Blutungen gegenüber ASS nicht erhöht. Sein Fazit lautete daher: Bei subklinischem Vorhofflimmern sollte man eine Antikoagulation erwägen, wenn zusätzliche Risikofaktoren für einen Schlaganfall vorliegen.
Mahnung zur Zurückhaltung
Deutlich vorsichtiger fielen die Take-home-Messages der Kommentatorinnen aus, Prof. Christine Albert vom Cedars-Sinai-Medical-Center in Los Angeles beim AHA-Kongress und Prof. Emma Svennberg vom Karolinska Institute der Universität Stockholm im New England Journal of Medicine. Beide verwiesen auf das sehr niedrige Schlaganfall-Risiko dieser Patienten, dies sei „eine Kernbotschaft beider Studien“. Zudem argumentieren sie mit der sehr hohen NNT sowie der gemischten Nutzen-Risiko-Bilanz. Albert möchte abwarten, was Expertenkomitees empfehlen. Svennberg rät zu einer Abwägung im Einzelfall und möchte weitere Analysen sehen, sie will wissen, wer besonders profitiert.
Für das negativ abweichende Ergebnis der NOAH-AFNET-Studie wurden übrigens Erklärungen geliefert. Zum einen der vorzeitige Abbruch und die dadurch bedingte geringe Schlaganfall-Anzahl, wodurch der Studie die statistische Power abhandenkam. Zum anderen der Umstand, dass auch Todesfälle Teil des primären Endpunktes waren. Herzkranke 80-Jährige versterben häufig an anderen Ursachen, sodass der Effekt auf den Schlaganfallschutz verwässert wurde.
Fazit
Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern haben ein geringes Schlaganfall-Risiko.
Die ARTESIA-Studie findet einen Schlaganfall-Schutz durch Antikoagulation, bei hoher NNT. Die NOAH-AFNET-Studie zur gleichen Frage ging negativ aus, wobei ARTESIA vermutlich die bessere Studie ist.
Der Schlaganfallschutz wird mit einer erhöhten Rate schwerer Blutungen erkauft.
Ob sich die Behandlung bei den oft sehr alten Patienten lohnt, ist umstritten.
Quelle-- American Heart Association, Scientific Sessions, Philadelphia, 11. bis 13. November 2023
Literatur-- Healey J et al. N Engl J Med. 2023; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2310234; Svennberg E. N Engl J Med. 2023; https://doi.org/10.1056/ NEJMoa2311558; Kirchhof P et al. N Engl J Med. 2023;389:1167-79