Unnötige Diagnostik ersparen

In die 2019 von der European Society of Cardiology (ESC) in ihrer Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom formulierten Kriterien, mit denen sich die Prätest-Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive Koronarerkrankung abschätzen lässt, fließen Angaben zum Alter, dem Geschlecht und der Art der auf KHK verdächtigen Symptome ein (typische Angina, atypische Angina, nicht anginöser Brustschmerz) [1]. Zusätzlich zur klassischen Risikoklassifizierung nach Diamond und Forrester wird auch Dyspnoe berücksichtigt, sofern sie als einziges oder primäres Symptom auftritt.

Liegt die Prätest-Wahrscheinlichkeit bei mehr als 15 %, werden weitere diagnostische Tests wie etwa die koronare computertomografische Angiografie (CCTA) empfohlen. Bei einer Wahrscheinlichkeit von 5–15 % kann eine weiterführende Untersuchung erwogen werden, sofern entsprechende Risikofaktoren wie Diabetes, Hypertonie, Rauchen, einschlägige Familienanamnese, EKG-Veränderungen oder andere vorliegen. Für Prätest-Wahrscheinlichkeiten von unter 5 % gelten weitere Test nur dann als indiziert, wenn überzeugende Gründe dafür vorliegen.

Demgegenüber sahen die bisherigen Kriterien, beruhend nur auf dem Diamond-Forrester-Modell, vor, bei einer Prätest-Wahrscheinlichkeit von mehr als 15 % weitere Tests zu veranlassen sowie bei einer Wahrscheinlichkeit von maximal 15 % darauf zu verzichten.

Ein Team um Ville Varho, Uniklinik Helsinki, hat jetzt untersucht, welche klinischen Konsequenzen die Neuklassifizierung der Prätest-Wahrscheinlichkeit für KHK aus dem Jahr 2019 hat und ob bei einer niedrigen Wahrscheinlichkeit die CCTA unterlassen werden kann, ohne die Patienten zu gefährden [2].

Hoher Anteil wurde reklassifiziert

In die retrospektive Analyse gingen Daten von 1.753 konsekutiven Patientinnen und Patienten ein, die sich mit dem Verdacht auf eine KHK zwischen 2009 und 2017 einer CCTA unterzogen hatten. Wurden gemäß der bisherigen Kriterien 1.293 Patienten für CCTA-pflichtig erklärt, waren es mit den Kriterien von 2019 noch 436. Zwei Drittel der früher als testpflichtig eingestuften 857 Patienten erfuhren eine Reklassifikation, eine CCTA wäre für 188 als unnötig erachtet worden und für 669 allenfalls zu erwägen gewesen.

Bei den reklassifizierten Patienten ergab die CCTA in 4,7 % der Fälle den Befund einer obstruktiven KHK. Die KHK-Rate lag bei Patienten, die seit 2019 nicht mehr zur CCTA geschickt würden, bei 2,7 % und in der Gruppe mit zu erwägender CCTA bei 5,3 %. Die Revaskularisationsrate betrug in der Gruppe mit zu unterlassender CCTA 2,6 % verglichen mit 12,4 % in der CCTA-Gruppe. Von den Patienten mit CCTA je nach Abwägung wurden 4,0 % einer Revaskularisation unterzogen, der Unterschied zur Gruppe ohne CCTA-Indikation war nicht signifikant. Auch die kardiale Mortalität lag in der Gruppe mit reklassifizierter Prätest-Wahrscheinlichkeit im Laufe eines medianen Follow-up von vier Jahren bei niedrigen 0,4 % jährlich.

Einordnung und Kommentar

Für Deutschland unterstreichen diese Ergebnisse die Wichtigkeit der fundierten kardiologischen Anamnese sowie die Einordnung der Befunde im Gesamtkontext des Patienten durch kardiologische Fachärzte, so wie es im aktuellen Positionspapier der DKG [3] dargestellt ist, kommentiert Prof. Sebastian Kelle vom Deutschen Herzzentrum der Charité in Berlin.

Des Weiteren sei es wichtig, auf eine standardisierte und zertifizierte Durchführung der koronaren CT-Angiografie unter Einbeziehung kardiologischer Expertise zu achten [4].

Dies stelle sicher, dass es zu keinen unnötigen koronaren CT-Angiografien sowie vermeidbaren Folgeuntersuchungen ohne klinischen Nutzen für den Patienten komme.