Lungenarterienembolie mit hämodynamischer Instabilität
Neue Therapieansätze-- Für junge Kardiologen in Notaufnahme, auf Intensivstation und im Herzkatheterlabor ist die Lungenarterienembolie (LAE) mit hämodynamischer Instabilität eine große Herausforderung. Denn die Wahl der adäquaten Reperfusionstherapie scheint im Kontext neuer therapeutischer Optionen deutlich komplexer.
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VA-ECMO-Therapie-- Transvenöse Verfahren könnten eine sinnvolle Ergänzung zur venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung sein, da unter stabilisierten hämodynamischen Bedingungen und ohne relevante Zunahme des Blutungsrisikos eine adäquate Reperfusionstherapie möglich wäre.
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Bei der Behandlung einer LAE mit hämodynamischer Instabilität kann der Einsatz einer venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) Handlungsoptionen schaffen. Denn die akute fulminante LAE ist mit einer fortbestehend hohen Mortalität über 40 % behaftet. Treibender Faktor für die hohe Mortalität ist neben der Oxygenierungsstörung das akute Rechtsherzversagen. Durch die Obstruktion der pulmonalarteriellen Strombahn kommt es zu einer akuten Volumen- und Druckerhöhung im rechten Ventrikel mit konsekutiver Dilatation, Ischämie und verminderter Kontraktilität. Die hierdurch vermittelte, verminderte linksventrikuläre Vorlast führt zu einem systemischen kardiogenen Schock.
Transvenöse Thrombektomie mittels „FlowTriever“ System (Inari Medical, Irvine, California) unter laufender VA-ECMO Therapie: Zentrale Lungenarterienembolie beidseits mit reitendem Thrombus (1), Systempassage an der venösen ECMO Kanüle (2), Systementfaltung (3)
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Den individuell sinnvollsten Therapieansatz zu wählen, mag uns jungen Kolleginnen und Kollegen zunächst schwierig erscheinen. Eine Auseinandersetzung mit den therapeutischen Optionen kann jedoch, auch in kritischen Situationen, Behandlungspfade aufweisen.
Kathetergestützte Thrombektomie
Neben der systemischen thrombolytischen Therapie und chirurgischen Thrombektomie stehen nun Verfahren zur kathetergestützten Thrombektomie und Thrombolyse zur Verfügung. Als Mechanismen kommen hier Thrombusfragmentation und/oder -aspiration, lokale Lyse sowie mechanische Thrombektomie zur Anwendung. Für die von der Leitlinie bei instabilen Patienten empfohlene systemische Thrombolyse konnte in randomisiert kontrollierten Studien ein Mortalitätsvorteil dargestellt werden, allerdings zuungunsten relevanter Blutungskomplikationen (9,24 %). Insbesondere bei laufender kardiopulmonaler Reanimation kann dieses Blutungsrisiko durch reanimationsassoziierte Verletzungen deutlich erhöht sein.
Dr. Adrian Springer, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg
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Die Durchführung einer chirurgischen Thrombektomie bleibt spezialisierten herzchirurgischen Zentren vorbehalten und ist in der Praxis nicht flächendeckend verfügbar. Neue kathetergestützte Verfahren könnten hier eine sinnvolle Alternative bieten. Unter Verwendung des Thrombektomiesystems „FlowTriever“ (Inari, Irvine, California, USA) wurde in der FLARE-Studie beispielsweise eine Reduktion des Verhältnisses von rechts- zu linksventrikulärem Diameter um 25 % nach Thrombektomie erreicht (p< 0,0001).
Einschränkend ist jedoch zu berücksichtigen, dass die untersuchten Studienkollektive klein waren und keine Daten zu harten Endpunkten vorliegen. Außerdem wurden im Rahmen der Zulassungsstudien ausschließlich hämodynamisch stabile Patienten (intermediate-/intermediate-to-high-risk) untersucht.
Die aktuelle Datenlage für alleinige VA-ECMO-Therapie ist inkonsistent
Ein pragmatischer Behandlungsansatz verfolgt das Ziel der hämodynamischen Stabilisierung mittels Implantation einer VA-ECMO. Hierdurch ist der zugrunde liegende Schockmechanismus nahezu umgehend behoben, ohne jedoch eine gezielte pulmonalarterielle Rekanalisation zu erreichen.
Die aktuelle Datenlage bezüglich der alleinigen VA-ECMO-Therapie ist inkonsistent und stützt sich ausschließlich auf retrospektive Untersuchungen, sodass der Einsatz einer VA-ECMO-Therapie aktuell nur in Kombination mit einer chirurgischen Thrombektomie empfohlen wird (IIB, C). Die Kombination einer VA-ECMO-Therapie mit systemischer Thrombolyse ist mit einem erhöhten Risiko zugangsassoziierter Blutungen (30–100 %) assoziiert. Transvenöse Verfahren könnten hier eine sinnvolle Ergänzung zur VA-ECMO-Therapie darstellen, da unter stabilisierten hämodynamischen Bedingungen, ohne relevante Zunahme des Blutungsrisikos, eine adäquate Reperfusionstherapie erfolgen könnte. Erste Fallberichte und -serien zeigen vielversprechende Ergebnisse, zur Einordnung sind jedoch dezidierte Studien unabdingbar.
Literatur beim Verfasser
Kontakt-- Dr. med. Adrian Springer, ASKLEPIOS Klinik St. Georg, Hamburg, a.springer@asklepios.com