Orientierende TTE – just do it!
Herzecho--Es gibt stressige und sehr stressige Dienste in der ZNA. Und es gibt solche, die zu ruhig sind, um wahr zu sein. Gerade macht sich die Oberärztin auf den Weg nach Hause, mit den Worten „Es bleibt bestimmt so schön ruhig.“
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Herzecho-- Transthorakale Echokardiografie ist ein wichtiges Diagnostikinstrument.
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Ihre Worte scheinen noch in der Luft zu hängen, doch kurz darauf stellt sich eine 48-jährige Patientin in der zentralen Notaufnahme (ZNA) vor, die über starke Schmerzen in beiden Schultern seit dem Vortag klagt. Es zeigt sich das Bild eines kardiogenen Schocks.
Stabilisierung der Vitalparameter und weitere Diagnostik
Unter Flüssigkeitszufuhr und Vasopressortherapie kann eine Stabilisierung der Vitalparameter erreicht werden. Im EKG zeigt sich ein (sub)akuter STEMI der Hinterwand mit T-Negativierungen. Aufgrund der Schocksituation entscheide ich mich zur raschen orientierenden Echokardiografie – hierbei kommt ein hämodynamischer Perikarderguss zur Darstellung.
Eine Computertomografie des Thorax kann eine Aortendissektion ausschließen. Es erfolgt eine Perikardpunktion und die Anlage einer Perikarddrainage, über welche 400 ml hämorrhagischen Ergusses drainiert werden können, woraufhin initial eine deutliche Besserung der Hämodynamik erreicht wird.
Eine Koronarangiografie kann den Nachweis einer koronaren 2-Gefäßerkrankung mit 90%iger LAD-Stenose und Verschluss des RPLD erbringen, ohne dass eine linksventrikuläre Angiografie Kontrastmittel-Paravasate nachweisen kann.
Bei nachlaufendem Perikarderguss und erneuter hämodynamischer Instabilität erfolgt eine Verlegung zu den Kolleg*innen der Herzchirurgie, die eine operative Myokardrevaskularisation und Patchrekonstruktion der linksventrikulären Seitenwand bei Sickerblutung durchführen.
Nach prolongiertem intensivmedizinischem Aufenthalt konnte eine Verbesserung der initial hochgradig eingeschränkten LVEF erreicht und die wache, mit Sprechkanüle spontan atmende Patientin verlegt werden. Insgesamt ist von einer gedeckt perforierten Myokardperforation bei subakutem STEMI auszugehen.
Rasche orientierende Echokardiografie
Für mich persönlich unterstreicht dieser Fall die Bedeutung einer raschen, orientierenden Echokardiografie, die in diesem Fall frühzeitig die richtigen Weichen stellte.
Der Perikarderguss war auch für mich, der in der Echokardiografie noch nicht so erfahren ist, gut zu erkennen. Ich möchte alle Kolleginnen und Kollegen, die wie ich frisch in die ZNA rotiert sind, dazu ermuntern, sich die Grundkenntnisse der transthorakalen Echokardiografie (TTE) anzueignen und ohne Scheu Patienten zu schallen.
Kontakt-- Jakob Feldt, Assistenzarzt für Innere Medizin und Kardiologie, Asklepios Klinik Nord - Heidberg, Hamburg, Innere Medizin II/ Kardiologie und internistische Intensivmedizin;