Das neue Motto heißt „watchful examining“

PD Luise Gaede und Prof. Jan-Malte Sinning ist es hervorragend gelungen, diese komplexen Fragestellungen umfassend darzustellen und die offenen Fragen zu adressieren. Unsere Unsicherheit hinsichtlich der therapeutischen Konzepte sowohl bei der asymptomatischen hochgradigen als auch bei der mittelgradigen low-flow / low-gradient-Aorten-klappenstenose liegt zum einen an den noch fehlenden Studienergebnissen und zum anderen an der bisher nicht einheitlich definierten Befundkriterien. Deshalb könnte eine allgemeine pathophysiologische Betrachtungsweise zur Klärung, wann ein konservatives oder ein interventionelles Prozedere indiziert ist, beitragen.

Auch wenn wir tendenziell immer zuerst zu einem „watchful waiting“ tendieren, gilt es zu verstehen, dass beide Entitäten mit einer signifikant zunehmenden Sterblichkeit im Zeitverlauf einhergehen. Grundsätzlich sollten wir uns vergegenwärtigen, dass die Erkrankung der Aortenklappenstenose einem dynamischen Prozess unterliegt. Es kommt an der trilaminären Struktur der Klappensegel insbesondere durch die aktivierten interstitiellen Zellen (aVICs) zu einer Zunahme der extrazellulären Matrix und somit zu einem Fortschreiten der Degeneration. Durch den konsekutiv ansteigenden intrakavitären LV-Druck resultiert ein myokardiales Remodeling. Somit sollte das Ziel unserer Diagnostik sein, die Veränderungen dieses Circulus vitiosus zu detektieren, und der Therapie, ihn zu stoppen.

Welche methodischen Optionen stehen uns hierfür zur Verfügung? Bei der moderaten Aortenstenose fokussieren wir uns auf den Nachweis von den sog. „extra-aortic valvulvar cardiac abnormalities“– Zunahme LV-Masse, Reduktion LV-/RV-Kontraktilität, Anstieg LA-Volumen, Vorhandensein moderater bis schwerer Mitral-/Triskupidalklappeninsuffizienz sowie pulmonalen Hypertonie – die mit einer signifikant höheren Sterblichkeitsrate einhergehen und nach 4,3 Jahren 45,3 % betragen.

Im Kontext mit der hochgradigen Aortenklappenstenose ergibt sich aus der Differenzierung der Fibrose in reaktiv oder reparativ mittels MRT-T1-Mapping bzw. Late Gadolinum Enhancement die Möglichkeit einer prognostischen Aussage. Die Zunahme der Reparationsfibrose als Ausdruck einer irreversiblen Myokardschädigung um jeweils 1 % geht mit einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalität um 8 % einher. Hieraus lässt sich für die Behandlung der Aortenklappenstenose schließen, dass wir den Zeitraum für eine Intervention unter Abwägung des Eingriffsrisikos gegenüber den krankheitsbedingten Komplikationen nun differenzierter bestimmen können. Somit lautet das neue Motto „watchful examining“.