Ethische Herausforderungen auf der Intensivstation

Voraussetzung für eine medizinische Behandlung ist das Vorliegen einer Indikation. Behandlungen ohne medizinische Indikation können von Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen nicht eingefordert werden und sollen von Ärztinnen und Ärzten nicht angeboten werden. Indizierte Behandlungen wiederum können nur durchgeführt werden, wenn Patientinnen und Patienten diesen zustimmen (sog. „Zwei-Säulen-Modell“). In einigen Fällen können Entscheidungsfindungen im Hinblick auf beide Säulen schwierig sein. So können Belastungen und Spannungen im Behandlungsteam und im Verhältnis zu den Angehörigen der Patientinnen und Patienten entstehen.

Zustimmung für indizierte Behandlungen

Die Indikationsstellung für eine Behandlung geschieht auf Basis einer vorangegangenen Prognostizierung. Im klinischen Alltag, insbesondere bei Notfällen und intensivmedizinischen Behandlungen, ist die Prognose jedoch häufig unklar, und vor Einleitung einer dringenden Behandlung ist eine zuverlässige Prognosestellung oft nicht möglich. Zur Prognosesicherung kann in solchen Fällen ein zeitlich begrenzter Therapieversuch („time-limited trial“) sinnvoll sein, in dessen Rahmen eine Therapie eingeleitet und innerhalb eines zuvor definierten Zeitraums anhand vordefinierter Abbruchkriterien reevaluiert wird.

Im notfall- und intensivmedizinischen Alltag können Patientinnen und Patienten einer (dringend) indizierten Behandlung oft nicht selbst zustimmen, z. B. aufgrund einer krankheitsbedingten Bewusstlosigkeit oder aufgrund einer im Rahmen der intensivmedizinischen Therapie notwendigen Sedierung. In solchen Situationen ist der vorausverfügte oder der mutmaßliche Wille der Patientinnen und Patienten ausschlaggebend. Viele Patientinnen und Patienten haben für solche Situationen eine Patientenverfügung formuliert. Die Situationen, für die eine Patientenverfügung formuliert wurde und in denen sie anzuwenden ist, sind in der Regel in der Patientenverfügung festgeschrieben. Nicht selten jedoch umfassen diese vorbeschriebenen Situationen die aktuelle Behandlungssituation der Patientinnen und Patienten nicht. Aber auch in diesen Fällen können Patientenverfügungen eine wichtige Grundlage für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens der zu Behandelnden sein (Abb. 1).

Den mutmaßlichen Willen ermitteln

Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens der Patientinnen und Patienten ist ebenso wie die Prüfung der Anwendbarkeit und Durchsetzung einer Patientenverfügung Aufgabe der rechtlichen Stellvertreterin einer Person. Rechtliche Stellvertretende können Ehepartner (sog. Ehegattennotvertretungsrecht), Vorsorgebevollmächtigte oder gerichtlich bestellte Betreuende sein. In Notfallsituationen besteht für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens nicht einwilligungsfähiger Patientinnen und Patienten durch rechtliche Stellvertretende mitunter nicht ausreichend Zeit. Wenn in einer Notfallsituation der Wille der Patientinnen und Patienten nicht ermittelbar ist, außerdem keine Vorausverfügungen bekannt sind und in einer solchen Situation eine Behandlung medizinisch indiziert ist, sollen die behandelnden Ärztinnen/Ärzte und Pflegekräfte davon ausgehen, dass die Patientin/der Patient medizinisch indizierte lebensrettende Behandlungen wünscht („in dubio pro vita“).So können Behandlungen initiiert werden, für die sich im weiteren Behandlungsverlauf herausstellt, dass sie nicht im Einklang mit dem (mutmaßlichen) Willen der Patientinnen und Patienten stehen. Aus medizinethischer Sicht besteht zwischen dem Entzug einer lebenserhaltenden Behandlung und der Nichteinleitung einer solchen Behandlung meist kein Unterschied. Im klinischen Alltag kann die Beendigung einer laufenden lebenserhaltenden Behandlung sowohl für das Behandlungsteam als auch für die Angehörigen schwerer zu akzeptieren sein als der Verzicht auf die Initiierung einer solchen Therapie. Bestehen andererseits innerhalb des Behandlungsteams oder zwischen Behandlungsteam und Stellvertretern bzw. Angehörigen der Patientin oder dem Patienten begründete Zweifel oder Uneinigkeiten inwiefern eine laufende Therapie im Einklang mit den Wünschen der Patientinnen und Patienten steht, kann aber auch die Fortführung dieser Behandlung Ärztinnen/Ärzte und Pflegekräfte schwer belasten.

Gute Kommunikation ist entscheidend

Konflikte und Belastungen innerhalb des Behandlungsteams oder mit den Stellvertretenden und Angehörigen der Patientinnen und Patienten entstehen häufig durch ausbleibende, unzureichende oder misslungene Kommunikation. Viele Konflikte lassen sich durch eine frühzeitige Einbindung der Stellvertretenden und Angehörigen, insbesondere in ausführlichen Gesprächen, vermeiden oder entspannen. Für umfassende Entscheidungen müssen Therapieziele klar benannt und erklärt werden, aber auch Vorbehalte, Bedenken, Sorgen und die klinischen Erfahrungen und Einschätzungen der behandelnden Ärztinnen/Ärzte und Pflegekräfte Berücksichtigung finden. Bei fortbestehenden Konflikten kann die Einbindung eines klinischen Ethikkomitees hilfreich sein.

Literatur beim Verfasser

Kontakt-- PD Dr. Alexander Supady, Universitätsklinikum Freiburg, alexander.supady@uniklinik-freiburg.de; Dr. Jochen Dutzmann, Universitätsklinikum Halle (Saale)