Medikamente beim kardiogenen Schock

Der kardiogene Schock (CS) ist ein lebensbedrohlicher Zustand, in dem das Herzzeitvolumen versagt, die Organe des Körpers zu versorgen. Auslöser sind ein akuter Myokardinfarkt (AMI-CS) oder eine dekompensierende Herzinsuffizienz (HF-CS). Die klinischen, metabolischen und inflammatorischen Veränderungen führen zu einem generalisierten Endorganschaden mit hoher Mortalität. Aktuell existiert keine einheitliche Definition des kardiogenen Schocks [1, 2]. Zunehmende Beachtung findet die Klassifizierung der SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), die Klinik, Biomarker und Hämodynamik kombiniert. Hierdurch lassen sich Stadien von A bis E unterscheiden, die als Indikator für den Schweregrad fungieren und eine Vorhersage der Mortalität ermöglichen.

Parameter einer möglichen Pharmakotherapie

Eine pharmakologische Behandlung kann Aspekte des kardiogenen Schocks beeinflussen, allerdings gibt es kaum Belege aus kontrollierten randomisierten Studien (RCT) [3]. Zudem mehren sich Signale, dass der Einsatz von Inotropika und Vasokonstriktoren mit einer verschlechterten Prognose verbunden ist. Bei einer Pharmakotherapie sollte man daher individuell abwägen, welche Parameter adressiert und welche Zielparameter dabei angestrebt werden. Zu den beeinflussbaren Faktoren zählen u. a. Vorlast, Nachlast, Kontraktilität sowie Herzfrequenz/Rhythmus. Die Implementierung von Schockprotokollen und Schock-Teams kann sich hierbei als sinnvoll erweisen. Eine komplette hämodynamische Beurteilung (PA-Katheter) kann zudem helfen, gezielte Ansatzpunkte für die Pharmakologie zu erkennen.

Vorlast: Im kardiogenen Schock liegt zumeist eine Kongestion mit erhöhten Füllungsdrücken vor, sodass eine Entstauung ein sinnvolles Ziel darstellt. Andererseits sollte eine Hypovolämie vermieden werden, da auch Patienten im kardiogenen Schock dynamisch positiv volumenreagibel sein können.

Nachlast: In der ESC-Leitlinie wird die Wahl von Noradrenalin bei kardiogenem Schock und Hypotonie gegenüber Dopamin empfohlen [2]. Aber auch Noradrenalin verschlechtert die Prognose im kardiogenen Schock, da es die Nachlast erhöht und die Durchblutung anderer Organe einschränkt [4]. Alternativ wird Vasopressin eingesetzt, ohne empirisch rechtfertigende Daten. Insbesondere Adrenalin scheint im kardiogenen Schock zu einer erhöhten Inzidenz von refraktärem Schock und zu einer deutlich erhöhten Letalität zu führen [5–7].

Kontraktilität: Aktuell gilt für Inotropika eine Klasse-IIa-Empfehlung, allerdings wird nicht angegeben, welche Substanz zu bevorzugen ist. Laut Cochrane-Analysen gibt es keine Belege, dass ein Inotropikum- oder Vasopressor-Regime einem anderen überlegen ist, Vergleiche zu Placebo fehlen völlig [7].

Dobutamin ist das am häufigsten eingesetzte Inotropikum und erhöht das Herzzeitvolumen, wobei es den linksventrikulären Füllungsdruck und vaskulären Widerstand senkt. Es ist kostengünstig, hat eine kurze Halbwertszeit und kann unabhängig von der Nierenfunktion eingesetzt werden. Allerdings führt Dobutamin zu erhöhtem myokardialen Sauerstoffverbrauch und wirkt proarrhythmisch.

Levosimendan erhöht die kardiale Inotropie durch Ca²⁺-Sensibilisierung und reduziert die Nachlast durch K⁺-Kanal-vermittelte Vasodilatation. Die verfügbaren Beobachtungsstudien zeigen eine positive Wirkung bei Patienten im kardiogenen Schock. Der nicht placebokontrollierte LIDO-Trial beschreibt zwar einen Vorteil einer Levosimendan-Therapie im Vergleich mit Dobutamin im Cardiac-Low-Output-Syndrom, allerdings wurden Patienten im kardiogenen Schock ausgeschlossen [8]. Levosimendan sollte bei schwerer Niereninsuffizienz nicht eingesetzt werden.

Enoximon und Milrinon sind selektive PDE-III-Hemmer, die durch Hemmung des Abbaus von zyklischem Adenosinmonophosphat eine Steigerung der Inotropie und eine Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands bewirken. Enoximon oder Milrinon können in Kombination mit Dobutamin verabreicht werden, was eine additive inotrope Wirkung erzielt. PDE-III-Hemmer sollten wegen ihrer synergistischen vasodilatatorischen Wirkung nicht untereinander oder mit Levosimendan kombiniert werden. Kürzlich wurde in der randomisierten, kontrollierten DOREMI-Studie kein signifikanter Unterschied zwischen der Anwendung von Milrinon oder Dobutamin gefunden [9].

Herzfrequenz und Herzrhythmus: Die ideale Herzfrequenz im kardiogenen Schock ist unklar. Auch konnte in einer Subpopulation der IAPB-Schock-II-Studie kein Unterschied in der Mortalität durch begleitendes VHF gefunden werden [10]. Die DOREMI-Studie bestätigt dies in Subanalysen, zeigt aber, dass ventrikuläre Arrhythmien im kardiogenen Schock die Prognose zusätzlich verschlechtern [11]. Eine Therapie mit Klasse-I- und -II-Antiarrhythmika ist aufgrund ihrer negativ inotropen Eigenschaften problematisch. Einzig das Klasse-III-Antiarrhythmikum Amiodaron gilt als nicht negativ inotrop, hat aber ein ausgeprägtes Nebenwirkungsprofil. Zur Herzfrequenzreduktion wurde in Fallserien Ivabradin eingesetzt, das nur im Sinusrhythmus wirkt [12]. Prognostische Daten zum Einsatz von antiarrhythmischen Substanzen im kardiogenen Schock existieren nicht.

Kontakt-- Dr. Matthias Eden, Innere Medizin III, Universitätsklinikum Heidelberg, Matthias.Eden@med.uni-heidelberg.de