Moderne Diagnostik und alternative Therapieansätze bei Kammertachykardien

VT bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen stellen ein unmittelbar lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Die schnelle und strukturierte Behandlung des möglicherweise hämodynamisch instabilen Patienten ist dabei eine besondere Herausforderung. Neben der unmittelbaren intensivmedizinischen und rhythmologischen Versorgung gehören hierzu die Behandlung reversibler Ursachen, die antiarrhythmische medikamentöse Therapie, eine Optimierung der Therapie der kardialen Grunderkrankung sowie die Katheterablation. Die erweiterten diagnostischen und therapeutischen Verfahren unterliegen einem steten technischen Wandel.

Katheterablation und Bildgebung

Erweist sich die medikamentöse antiarrhythmische Therapie für die primäre VT-Behandlung als ineffektiv, gilt die Katheterablation in vielen Fällen als Klasse-I-Empfehlung [1]. Insbesondere Patienten mit struktureller Herzerkrankung profitieren von der Katheterablation [2–4]. Die Effektivität und der Erfolg der Katheterablation substratbasierter VT ist stark von der Identifikation des zugrunde liegenden Substrats und des Reentrymechanismus abhängig. Kritische Bestandteile der VT können durch elektroanatomische Mappingverfahren identifiziert und erhaltene Leitungskanäle innerhalb des Narbengewebes behandelt werden.

Über die Risikostratifikation und Diagnostik der kardialen Grunderkrankung hinaus lassen sich durch kardiale Schnittbildgebung auch intramurale und epikardiale arrhythmogene Substrate darstellen, die durch ein endokardiales Mapping schwer oder nicht zu erfassen sind. Kardiale MRT und CT helfen so bei der präprozeduralen Identifizierung und Lokalisierung möglicher Ablationsziele. Die Bilddaten können auch intraprozedural in das EAM integriert werden [5]. In Beobachtungsstudien scheint die bildgebungsgestützte Ablation zur Verbesserung des Therapieergebnisses beizutragen, auch wenn hierzu randomisierte Studien fehlen [6].

Erweiterte Therapiestrategien –die stereotaktische Radioablation

Bleibt die Katheterablation ohne Erfolg, werden in kleineren Beobachtungsstudien verschiedene alternative Therapien wie die renale Denervation oder die Ganglion-stellatum-Blockade beschrieben [7, 8]. Als ebenfalls neues Verfahren bei therapierefraktären Patientenkollektiven kann eine stereotaktische Strahlentherapie in nur einer Behandlungssitzung durchgeführt werden. Die kardiale stereotaktische Körperstamm-Strahlentherapie, oder auch STAR (stereotactic arrhythmia radio-ablation/modulation) genannt, ist eine nicht invasive, hochpräzise und hoch dosierte Bestrahlung des arrhythmogenen Substrats mit bestmöglicher Schonung von umgebendem gesundem Gewebe durch moderne Linearbeschleuniger. Diese komplexe Behandlungsmodalität erfordert einen interdisziplinären Austausch sowohl in der EAM-basierten Lokalisation des Substrates als auch in der Bestrahlungsplanung und -durchführung. Eine besondere Herausforderung stellt der Transfer des EAM-Bestrahlungsziels in das Bestrahlungsplanungs-System dar [9]. Hierfür konnten zuletzt Softwarelösungen für die Übertragung und Qualitätssicherung entwickelt werden [10].

Die bisherigen experimentellen und klinischen Ergebnisse lassen vermuten, dass die Anwendung von STAR zu einer Veränderung der Leitungsgeschwindigkeit führt, lange bevor eine mögliche durch die Radiatio induzierte Fibrose zu erwarten wäre [9]. Möglicherweise kann deshalb bereits innerhalb von Tagen bis Wochen eine Reduktion von VT-Ereignissen und ICD-Interventionen beobachtet werden. Einzelne Fälle der erfolgreichen Anwendung in der Akutsituation sind bereits beschrieben [10, 11]. Die Durchführbarkeit und Sicherheit sowie die Standardisierung des Verfahrens werden derzeit in klinischen Studien validiert. So rekrutiert die deutsche multizentrische RAVENTA (Radiosurgery for Ventricular Tachycardia)-Studie Patientinnen und Patienten mit therapierefraktärer VT für STAR [12]. Das STOPSTORM (Standardized Treatment and outcome Platform for Stereotactic Therapy of reentrant Tachycardia) Consortium führt zudem europaweit Daten in einer Registerdatenbank zusammen, um die bislang selten angewandte Methode bereits früh zu harmonisieren.

Interdisziplinäres Vorgehen

Die diagnostischen und therapeutischen Verfahren zur Behandlung von Patienten mit VT stellen hohe Anforderungen an das ärztliche und pflegerische Team sowie an die strukturellen Ressourcen. Die intensivmedizinische Versorgung, die interventionelle Kardiologie und die invasive Elektrophysiologie werden ergänzt durch die kardiale Bildgebung und erweiterte Therapiestrategien. Wann welche Therapiemodalitäten zum Einsatz kommen, beruht auf einer patientengerechten, interdisziplinären Therapieentscheidung, wie im Fallbeispiel aufgeführt (s. Kasten). Bei Patienten mit komplexen VT kann eine Versorgung in spezialisierten Zentren sinnvoll sein [13].