Myosin-Inhibitoren – ein neuer Standard bei HOCM?

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist nicht ganz selten: Schätzungen gehen von etwa einem Fall pro 500 Personen aus. Daher sind neue medikamentöse Optionen sehr erwünscht. Bei der hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) besteht die aktuelle Therapie insbesondere in der Gabe von Betablockern, gegebenenfalls auch Verapamil. Andere Kalziumantagonisten sowie Vasodilatatoren per se (z. B. auch ACE-Hemmer, ARNI, ARB) sind kontraindiziert, da sie den Gradienten im Ausflusstrakt erhöhen. Zur Behandlung einer ggf. koexistenten Hypertonie kommen Diuretika und Spironolacton infrage. Bei ausgeprägter Obstruktion kann eine Verminderung des Gradienten mittels einer Alkoholablation (TASH) oder eine operative Myektomie des Septumwulstes erfolgen.

Neuerdings besteht die Möglichkeit, sowohl bei der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF), aber auch bei der H(O)CM medikamentös mit Myosin im kontraktilen Apparat der Kardiomyozyten zu interferieren.

Bei der fortgeschrittenen HFrEF hat der Myosin-Aktivator Omecamtiv Mecarbil zwar in einer großen Studie (GALACTIC-HF) nicht die Mortalität verbessert, jedoch Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen vermindert; insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit sehr schlechter Pumpfunktion und/oder niedrigem Blutdruck.

Interaktionen mit Myosin bei H(O)CM

Genau den anderen Weg, eine Inhibition von Myosin, geht man bei der H(O)CM. Prof. Benjamin Meder beschreibt in seinem Beitrag sehr schön die Datenlage und die Anwendung des Myosin-Inhibitors Mavacamten bei HOCM. Mavacamten ist in Deutschland seit Ende Juni 2023 zugelassen. Die Substanz verbessert die Symptomatik bei Patienten mit HOCM, zudem werden der Ausflusstraktgradient und die linksventrikulären Hypertrophie reduziert sowie die Notwendigkeit einer Septum-reduzierenden Therapie vermindert. Jedoch muss beachtet werden, dass es durch die Myosin-Inhibition zu einer verminderten Auswurfleistung der linken Herzkammer kommen kann, sodass sowohl bei der Eindosierung als auch im Verlauf Echo-Kontrollen notwendig sind.

Neue Studien zur Myosin-Inhibition

Ein weiterer Myosin-Inhibitor ist Aficamten, zu dem vielversprechende Daten bei Patienten mit HCM ohne Obstruktion im Mai auf dem Kongress der Heart Failure Association in Prag vorgestellt wurden. Auch zur Wirksamkeit von Mavacamten bei HCM ohne Obstruktion wird es eine Studie geben. Es ist schön zu sehen, dass Myosin-Inhibitoren die Therapie der H(O)CM wesentlich verbessern können; natürlich müssen deren Anwendung in der Praxis und die Effekte einer Langzeitgabe noch durch Versorgungsforschung weiter evaluiert werden.