Neue effektive Therapie bei ICI-Myokarditis

Ein besseres molekulares Verständnis der reduzierten Immunabwehr gegen Tumorzellen hat zur Entwicklung und klinischen Etablierung der Immuncheckpoint Inhibitoren (ICI) im onkologischen Therapieregime geführt. Diese Gruppe von Antikörpern ist bereits für eine Vielzahl verschiedener Krebsentitäten zugelassen, sie wird aktuell auch bei Patienten in frühen Krebsstadien untersucht, beispielsweise beim Mammakarzinom in der neoadjuvanten Therapie bei Hoch-Risiko-Konstellation.

Neben den eindrucksvollen, immunvermittelten Effekten auf die Krebszellen, werden die Wirkstoffe jedoch auch mit unerwünschten Immunreaktionen in Form von Entzündungen und Gewebeschäden in fast allen Organen in Verbindung gebracht. Die Myokarditis hat sich als eine insgesamt relativ seltene aber potenziell lebensgefährliche ICI-assoziierte Toxizität herausgestellt. Obwohl die Prävalenz der ICI-induzierten Myokarditis bei ca. 1 % liegt, wird die Ausweitung der Indikation von ICI zu einer relevanten Zunahme der Inzidenz führen. Dies ist auch vor dem Hintergrund der bis dato hohen Letalität von bis zu 50 % problematisch. Die Diagnostik und Therapie der Erkrankung stellen Kardiologen vor große Herausforderungen, da sie noch auf Konsens unter Experten beruht.

cTnT bei ICI-Myokarditis-Diagnose wichtig

Wie eine aktuelle Studie belegen konnte, ist insbesondere das kardiale Troponin T (cTnT) für die Diagnosestellung einer ICI-Myokarditis von großer Bedeutung [1]. In einer Kohorte von 60 Patienten mit ICI-Myokarditis zeigte hoch sensitives kardiales Troponin T (hs-cTnT) eine höhere Sensitivität für die ICI-Myokarditis als kardiales Troponin I (cTnI) oder Kreatinkinase (CK). Diese Daten sind insbesondere vor dem Hintergrund relevant, dass bei Patienten mit normaler CK und normalem TnI eine ICI-Myokarditis nicht sicher auszuschließen war. Zudem konnte gezeigt werden, dass die Höhe des kardialen Troponin T mit dem Auftreten von MACE („major adverse cardiac events“) assoziiert ist. Ein Cut-off eines cTnT:URL-Verhältnis von < 32-fach innerhalb von 72 Stunden nach der Diagnosestellung einer ICI-Myokarditis war mit einem deutlich geringen MACE-Risiko verbunden.

CTLA4-Signalweg: Wichtige Rolle bei ICI-Myokarditis

Die derzeitige Behandlung der ICI-Myokarditis umfasst die empirische Gabe von Kortikosteroiden, die nicht bei jedem Patienten ausreichende Wirkung erzielen. Als Second-Line-Therapien wurden vereinzelt andere immunsuppressive Therapien in der Literatur beschrieben [3]. In präklinischen Modellen scheint die CTLA4-Signalübertragung eine entscheidende Rolle bei der Myokarditis zu spielen, wobei das CTLA4-Immunglobulin(Ig)-Fusionsprotein (Abatacept) die myokardiale Entzündung abschwächt (Abb. 1 A) [4]. Die klinische Wirksamkeit von Abatacept kann durch die Zugabe des JAK-Inhibitors Ruxolitinib, der die T-Zell-Aktivierung durch Blockade proinflammatorischer Zytokine beeinträchtigt, verstärkt werden (Abb. 1 B) [5]. Die klinische Wirksamkeit dieser Kombinationstherapie konnte in einer aktuellen Studie an 30 Patienten mit einer ICI-Myokarditis nachgewiesen werden [6].

Mortalitätsrate deutlich gesenkt

Eine hoch dosierte Abatacept-Gabe kombiniert mit Ruxolitinib und Kortikosteroiden war mit einem signifikanten Rückgang der durch ICI-Myotoxizität bedingten Todesfälle verbunden. Mit dieser Strategie sank die Mortalitätsrate auf etwa 3 % gegenüber Kontrollen aus dem 1. Quartal des Untersuchungszeitraums (20–60 % in anderen veröffentlichten Kohorten weltweit mit ICI-Myokarditis).

Kontakt-- Dr. Jannek Brauer, Innere Medizin III, Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, Universitätsklinikum Heidelberg, jannek.brauer@med.uni-heidelberg.de