PFA als zusätzliche Therapieoption

Ein 51-jähriger Patient mit nicht ischämischer Kardiomyopathie und hochgradig eingeschränkter LV-Funktion (LVEF: 25 %), erheblich vergrößertem linken Vorhof (Diameter: 62 mm, Fläche: 36 cm²) und höhergradiger sekundärer Mitralinsuffizienz dekompensierte wiederholt bei paroxysmalem Vorhofflimmern trotz langjähriger optimierter medikamentöser Herzinsuffizienztherapie.

Erst verbesserte NYHA-Klasse, dann Rezidiv mit Dekompensation

Der Patient unterzog sich letztes Jahr einer zirkumferenziellen Pulmonalvenenisolation (PVI) mit 3-D-Mapping und Anpresskraft-optimierter Radiofrequenz (RF)-Ablation. Bei postinterventionellem Vorhofflimmern wurde der Patient vorübergehend auf Amiodaron eingestellt und die hochgradige Mitralinsuffizienz konnte dieses Jahr mittels transkatheter „Edge-to-Edge“-Rekonstruktion erfolgreich behandelt werden. Der Patient besserte sich von NYHA III–IV auf NYHA II–III. Nachdem das Amiodaron wegen Augenunverträglichkeit abgesetzt werden musste, erlitt der Patient ein persistierendes Vorhofflimmerrezidiv mit hospitalisationspflichtiger kardialer Dekompensation. Eine Frequenzregularsierung des Vorhofflimmerns konnte einen kardiogenen Schock mit beginnendem Multiorganversagen nicht verhindern.

Der Patient konnte elektrisch kardiovertiert werden und wurde einer erneuten Vorhofflimmerablation zugeführt. Hier zeigten sich permanent isolierte Pulmonalvenen und ein posteriorer Korridor mit Niedervoltagearealen an der posterioren Wand des linken Vorhofs zwischen den Pulmonalvenen. Triggerrhythmusstörungen fanden sich nicht.

PFA nutzt eine sichere, nichtthermische Energieform

Bei erheblich vergrößertem linken Vorhof wurde eine Isolation der posterioren Wand mittels Pulsed Field Ablation (PFA) mit dem bewährtem Penta-Spline Katheter (FaraPulse, Boston Scientific) durchgeführt (s. Abb.).

Wir machten uns dabei die Sicherheit dieser Energieform gegenüber einer thermischen Ösophagusverletzung zunutze. Dabei konnten wir uns auf Daten zur Überlegenheit der posterioren Boxisolation gegenüber einer linearen PVI bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern stützen, wenn diese Ablation der posterioren Wand effektiv durchgeführt wurde (im Falle der CONVERGE-Studie mittels Hybridansatz aus chirurgischer, epikardialer Ablation und endokardialer Katheterablation; [1]).

Vorteil der PFA-Prozedur durchRisikominimierung

Diese Effektivität der PFA für eine Isolation der posterioren Wand konnte kürzlich wiederholt bestätigt werden [2, 3]. Das eröffnet die Möglichkeit der Erweiterung von Vorhofflimmerablationen analog zur Maze-Ablation. Gerade bei unserem Patienten, mit zusätzlich durch die ehemals hochgradige Mitralinsuffizienz induziertem atrialen Remodeling und sehr großem linken Vorhof, lagen die potenziellen Vorteile der PFA-Prozedur auf der Hand – gegenüber einer mit thermischer Energie früher sehr zeitaufwendigen, rückfallgefährdeten, inkonsistenten und risikobehafteten Isolation der posterioren Wand mit RF-Energie (zwei atrioösophageale Fisteln in der Metaanalyse der Studien, n = 1.643; [4]).

Unser Fall zeigt darüber hinaus, dass Vorhofflimmern bei Patientinnen und Patienten mit therapiepflichtiger Mitralinsuffizienz und Remodeling bei vergrößerten Vorhöfen nicht grundsätzlich einer chirurgischen Maze überlassen werden müssen. Der Fall verdeutlicht zudem, dass die Vorteile der PFA noch weit über ein neues, sicheres Tool zur PVI hinausgehen können.

Literatur beim Verfasser