Precision-PCI 2.0 via CT-Planung

Die Computertomografie der Koronararterien stellt ungleich anderen Organen besonders hohe Anforderungen an die zeitliche und räumliche Auflösung der Geräteausstattung. Die physikalisch-technischen Grenzen wurden durch enorme entwicklungstechnische Anstrengungen in den letzten Jahrzehnten immer weiter verschoben, sodass herausfordernde Bedingungen wie schwere Koronarkalzifikation, Tachykardie oder Arrhythmie nur noch in Ausnahmefällen eine sichere diagnostische Beurteilbarkeit der Koronararterien verhindern [1, 2]. Die neueste Evolutionsstufe der Computertomografen ermöglicht mit der Dual-Source Photon-Counting Technologie im Vergleich zum Vorgänger eine dreifach höhere axiale Auflösung (bis zu 110 µm) und reicht damit bereits nahe an die invasive IVUS-Bildgebung heran [3]. Diese technischen Entwicklungssprünge erlauben eine zunehmend präzise Plaque- und Stentbeurteilung, die Quantifizierung von Koronarstenosen bis hin zur virtuellen Koronarphysiologie (FFRCT) und machen das Verfahren damit attraktiv für ein neues zukunftsweisendes Anwendungsfeld der CT-gesteuerten Koronarinterventionen [4, 5]. Größere randomisierte Studien stehen aber noch aus.

Nicht invasiv können Läsionslänge, luminale Referenzdiameter, Landezonen und die Plaquezusammensetzung, insbesondere die Schwere der Kalzifizierung ähnlich den bekannten Algorithmen der intrakoronaren Bildgebung (1-2-3 IVUS und MLD-MAX) vermessen und beurteilt werden. Die Computertomografie liefert über die gestreckte Darstellung einer singulären Koronararterie hinaus eine dreidimensionale Lagebeziehung und Abgangswinkel der Koronarien, welche bei der Intervention von Bifurkationen von ganz entscheidender Bedeutung sind. Kommerziell bereits verfügbare Systeme zur synchronisierten Fusionsbildgebung von Angiografie und Computertomografie werden weiterentwickelt und bald eine Hybriddarstellung von präinterventionell geplanten Landezonen zur Stentplatzierung visualisieren können. Der PRE-CI-SE-Algorithmus für CT-gesteuerte Koronarinterventionen fasst die schrittweise Abfolge und die Anwendungsgebiete der Computertomografie zusammen (Tab. 1).

Schritt 1 – PRE

Die Präparation umfasst die präinterventionelle nicht invasive Vermessung und Beurteilung der Läsionslänge, der luminalen Referenzdiameter und die Plaqueanalyse insbesondere hinsichtlich der Schwere der fokalen Kalzifizierung (Agatston-Score) aus dem Koronar-CT. Die FFR-CT und das nachgeschaltete Perfusionsgebiet (subtended myocardial mass) ermöglichen die Quantifizierung des Ischämieareals. Die erhobenen Informationen lassen die Stentstrategie und die Notwendigkeit erweiterter Debulkingverfahren präinterventionell festlegen.

Schritt 2 – CI

Die CT-geführte Intervention beinhaltet die periinterventionelle Fusionsbildgebung mit dem Ziel einer optimierten Angulation von Bifurkationen und der kontrastmittelfreien Darstellung einer 3-D-Roadmap der Koronararterien und Stentlandezonen.

Schritt 3 – SE

Die Stent-Evaluation ist die abschließende intravaskuläre Bildgebung zur Beurteilung der Stentimplantation und gegebenenfalls Stentoptimierung.

In der Praxis bewährt

Der klinische Wert konnte bei chronischen Koronarverschlüssen bereits gezeigt werden. Die Kenntnis von der Morphologie von Verschlusskappe und -segment scheint in diesem Kontext die Erfolgsrate der Rekanalisation im Vergleich zum klassischen Verfahren ohne CT-Planung zu erhöhen [6]. Als Beispiel dienen zwei Fälle, bei denen die CT-Planung zu einer erfolgreichen Intervention beigetragen hat (Abb. 2). Fall A zeigt einen Patienten mit einem chronischen Koronarsyndrom und ausgedehnter Ischämie im LCX-Stromgebiet (4 Segmente). Es besteht ein chronischer Verschluss des distalen Hauptstamms. Die LCX wird retrograd über einen LIMA-Bypass auf die mediale LAD perfundiert. Die proximale LAD zeigt eine filiforme Stenose proximal der Bypass-Insertion. Die CT-Bildgebung zeigte eine kurze schwer kalzifizierte Verschlussstrecke des distalen Hauptstamms. Eine intraluminale Sondierung der LCX konnte mit einem Gaia-2-Draht erreicht werden. Die CT-morphologisch ausgeprägte Kalzifizierung des distalen Hauptstamms indizierte ein Kalziumdebulking mittels Rotablation. Fall B zeigt einen Patienten mit persistierender Angina pectoris nach Drugeluting-Stent-Implantation (5,0 × 12 mm) des ostialen Hauptstamms und transfemoralem Aortenklappenersatz. Das Koronar-CT zeigt ein Recoil mit deutlicher Exzentrizität des Stents im Hauptstamm. Die invasive IVUS-Bildgebung bestätigte den Verdacht und zeigt die gute Korrelation beider Verfahren. Es erfolgte eine Nachdilatation mit einem Ultrahochdruckballon mit gutem Endergebnis.

Kontakt-- PD Dr. Marco M. Ochs, Goethe-Universität Frankfurt, Universitätsklinikum, Frankfurt am Main, marco.ochs@icloud.com