Schrittmachertherapie ohne Kabel

Im Zuge der unglaublichen Fortschritte in der Medizin hat auch die Stimulationstherapie eine enorme Entwicklung erfahren. 1958 wurde in Schweden der erste Herzschrittmacher implantiert. Damals wurde dieser Eingriff durch eine Thorakotomie durchgeführt und die Batterie hielt ganze drei Stunden. In Deutschland (Düsseldorf) erfolgte 1961 die erste Herzschrittmacherimplantation und 1963 wurde der erste deutsche Herzschrittmacher auf den Markt gebracht. Damals wogen die Geräte etwa 240 g und die Batterielebensdauer betrug lediglich zwei Jahre. Seitdem hat sich die Herzschrittmachertherapie kontinuierlich weiterentwickelt.

Schrittmacher: Aktuelle Optionen

Wir verfügen derzeit über zahlreiche Optionen: Ein- oder Zweikammersysteme für die Bradykardie-Therapie und Dreikammersysteme für die kardiale Resynchronisationstherapie zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Bei entsprechender Indikation können alle Devices mit Kardioversions-/Defibrillationsfunktionalität zur Prävention des plötzlichen Herztodes bei ventrikulärer Tachykardie und/oder Kammerflimmern ausgestattet werden. Die physiologische Stimulation über das His-Bündel bzw. den linken Schenkel des His-Purkinje-Systems hat sich inzwischen als vielversprechende Alternative zur Stimulations- und Resynchronisationstherapie etabliert. Auch die Implantation eines subkutanen oder extravaskulären Defibrillators gehört mittlerweile zum Alltag.

Entwicklung der kabellosen Schrittmacher

Allerdings ist die Entwicklung kabelloser Herzschrittmacher einer der wichtigsten Schritte auf diesem Gebiet. Die Idee entstand in den 1970er-Jahren und führte auch zu ersten Prototypen, doch die technologische Entwicklung, insbesondere die Batterietechnologie, hinkte hinterher. Die konventionelle Herzschrittmachertechnologie ist in den letzten Jahrzehnten relativ unverändert geblieben. Intra- und perioperative Komplikationen wie Blutungen, Hämatome, Pneumothorax, Perikardblutungen sowie kurz-, mittel- und langfristige Probleme mit Sonden-Dislokationen und Sonden-Frakturen sind allgemein bekannt. Hierzu zählen auch Veränderungen der Trikuspidalklappenfunktion und Infektionen im Bereich der Herzschrittmachertasche oder der Sonden. Diese Komplikationen treten bei insgesamt 7–12 % der Patienten und Patientinnen mit herkömmlichen Herzschrittmachern auf.

Vorteile der Leadless Pacemaker

Der kabellose Herzschrittmacher, auf Englisch „Leadless Pacemaker“ (LP), besteht aus einer Kapsel, in der alle Funktionsblöcke kompakt zusammengebaut sind. Dadurch, dass dieses System keine Sonden hat und keine Herzschrittmachertaschen benötigt, werden Komplikationen erheblich reduziert. Die LP haben deutlich weniger Gewicht (2–4 g). Aufgrund der sehr geringen Größe dieser Geräte können sie vollständig mit kathetergestützter Technologie implantiert werden. Der empfohlene Zugang erfolgt über die Vena femoralis, in besonderen Fällen kann die Implantation aber auch über die Vena jugularis durchgeführt werden. Die Dauer des Eingriffs variiert zwischen 20 und 50 Minuten. Ursprünglich war die apikale Implantation im rechten Ventrikel angestrebt, aber nach ersten klinischen Erfahrungen stellte sich heraus, dass diese Stelle ungünstig war, und das apikale, mittlere oder obere Septum des rechten Ventrikels wird nun als Ziel für die Implantation empfohlen.

Für die Fixierung von LP in den Herzkammern gibt es zwei Lösungen: ein Helix-System, dessen Prinzip einem herkömmlichen Sensor ähnelt, oder ein System mit vier Fixierungshaken aus Nitinol. Die LP können wie herkömmliche Geräte mit einem Programmiergerät abgefragt werden, der Abfragekopf sollte über das Sternum bzw. der Herzspitze positioniert werden. Auch eine telemetrische Überwachung ist möglich. Die LP sind auch MR-kompatibel. Derzeit sind in Deutschland zwei LP im Handel erhältlich. Mit diesen Systemen ist sowohl der VVIR- als auch der VDD-Stimulationsmodus (Kammerstimulation nach einer Vorhofstimulus Wahrnehmung) möglich. Wir gehen davon aus, dass das vollständige Zweikammer LP-System im Jahr 2024 zugelassen wird. In diesem Fall wird eine zweite Kapsel in den Vorhof implantiert und die Verbindung zwischen den beiden Kapseln wird für den Zweikammer-DDD-Modus sorgen. Zwei weitere Unternehmen haben ebenfalls LP entwickelt und warten auf Zulassungsstudien, die in absehbarer Zukunft erfolgen werden.

Offene Fragen

Trotz aller Vorteile sind einige Fragen noch nicht vollständig beantwortet. Laut Literatur ist eine Geräteentfernung bei 88 % aller Patienten und Patientinnen bis 9 Jahre nach Implantation möglich, es liegen jedoch noch keine klinischen Daten zu Geräten vor, die vor mehr als 10 Jahren implantiert wurden. Eine mögliche Alternative ist die Implantation eines zweiten LP mit Deaktivierung des alten Gerätes. Die ersten LP hatten eine Batterielebensdauer von 10–12 Jahren. Die neuesten LP-Modelle können mehr als 18 Jahre lang arbeiten. Es ist jedoch sehr wichtig, in Zukunft eine möglichst große Batteriekapazität zu erreichen, damit die Probleme der Patientinnen und Patienten möglichst lebenslang gelöst sind. Auch die Möglichkeit einer physiologischen Stimulation des Erregungsleitungssystems mittels LP kann in Zukunft in Betracht gezogen werden.

Literatur beim Verfasser

Kontakt-- PD Dr. Guram Imnadze, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen, imnadze@web.de