TEER bei Mitral- & Trikus- pidalklappeninsuffizienz

Die interventionelle Therapie von Insuffizienzen der atrioventrikulären Herzklappen, insbesondere mittels Transkatheter-Edge-to-Edge-Repair (TEER), wurde in den letzten Jahren weiter optimiert. TEER hat nicht nur großen technischen Erfolg in vielen Fällen, sondern ist mit einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik und bei zahlreichen Patienten auch mit einer Verbesserung der Prognose verbunden. In ihrem Beitrag beschreiben Dr. Harmel und Prof. Raake aus Augsburg die aktuellen Indikationen und die Herangehensweise an Patienten mit Herzinsuffizienz und AV-Klappen-Insuffizienzen.

Hierbei ist zu bedenken, dass die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz vor allem bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer (LV) Ejektionsfraktion und LV Dilatation auftritt, wobei insbesondere die dysproportionale Mitralinsuffizienz von einer Intervention (M-TEER) profitiert. Dies bedeutet, dass nicht eine ausgeprägte LV Dilatation und Funktionseinschränkung im Vordergrund steht (bei diesen Patienten sollte im Herzteam auch an Herztransplantation oder Implantation eines Assist-Device gedacht werden), sondern dass die Insuffizienz der Mitralklappe stärker ist, als aufgrund der LV Dilatation zu erwarten ist.

Die Patienten mit dysproportionaler funktioneller Mitralklappeninsuffizienz haben besonders profitiert in Bezug auf ihre Prognose, wie die COAPT-Studie gezeigt hat. Selbstverständlich sollte bei diesen HFrEF-Patienten vor einer Mitralklappenintervention zunächst eine optimierte leitliniengerechte medikamentöse Therapie sowie bei entsprechender Indikation auch eine CRT-Implantation erfolgen.

Genauso wie die Mitralklappeninsuffizienz ist auch die Trikuspidalklappeninsuffizienz mit einer deutlich verschlechterten Prognose der Patienten verbunden. Hier liegt häufig eine Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion (HFpEF) vor. Basistherapie sind Diuretika und SGLT-2-Inhibitoren sowie eine strenge Blutdruckeinstellung.

Auch wenn die T-TEER noch nicht so gut mit Studien hinterlegt ist wie die M-TEER, sind doch der technische Erfolg und die symptomatische Verbesserung bei vielen Patienten ausgezeichnet. Selbstverständlich ist weiterhin die Auswahl der Patienten und der Zeitpunkt des Eingriffes eine hohe ärztliche Kunst, denn weder sollte der Eingriff zu früh, noch zu spät erfolgen, wenn schon eine ausgeprägte Dilatation des rechten Ventrikels eingetreten ist und die Klappensegel nicht oder nur schwer adaptiert werden können. Weitere Studien sind nötig, um eine optimale Patientenauswahl zu ermöglichen bzw. einen prognostischen Effekt in Bezug auf Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen bzw. Mortalität zu belegen.

Selbstverständlich gilt auch in diesem Bereich der kardiovaskulären Medizin: Konkurrenz belebt das Geschäft – je mehr Arbeit seitens verschiedener Device-Firmen zusammen mit interventionellen Kardiologen geleistet wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Devices weiter verbessert werden zur optimierten Therapie unserer Patienten. Die DGK trägt mit der Zertifizierung von Mitralklappenzentren zur Qualitätssicherung und weiteren Verbesserungen bei diesen Verfahren bei.