Individualisierte Strategien in der Lipidtherapie
Dyslipidämien-- Der Lipidstoffwechsel ist hoch individuell. Das kann und sollte beim Lipidmanagement berücksichtigt werden. Neue Therapieprinzipien werden vermutlich in Kürze noch mehr Individualisierung ermöglichen.
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Medikamentöse Möglichkeiten zur Senkung von LDL-Cholesterin, Triglyzerid-Spiegel und Lp(a).
© Laufs
Ausgehend vom Phänotyp der Dyslipidämie und unter Einsatz von Kombinationstherapien wird die Lipidtherapie zunehmend individualisiert (Abb. 1). Der Fokus in der Behandlung von Dyslipidämien liegt weiterhin auf dem LDL-Cholesterin als zentralem Risikofaktor und Therapieziel. Der individuelle Zielwert kann mit einem Stufenschema aus Lebensstilmaßnahmen und medikamentöser Therapie mit Statin, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Antikörpern erreicht werden [1]. Insbesondere bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko und/oder sehr hohem LDL-Cholesterin sollte bereits initial mit Statin und Ezetimib in Form einer Kombinationstablette behandelt werden [2]. Neue Therapien sind die small interfering RNA (siRNA) Inclisiran, die sich durch ein langes Dosierungsintervall von 6 Monaten auszeichnet [3], sowie die oral verfügbare Bempedoinsäure, die im selben Stoffwechselweg wie Statine wirkt, jedoch durch ein leberspezifisches Enzym aktiviert wird, das dem Skelettmuskel fehlt [4]. Kürzlich wurde der positive Ausgang der CLEAR-Outcomes-Studie mit Bempedoinsäure bei Patienten mit Statinintoleranz bekannt gegeben [5].
Abb. 1 Medikamentöse Möglichkeiten zur Senkung von LDL-Cholesterin, Triglyzerid-Spiegel und Lp(a).
© Katzmann/Laufs
Bei Triglyzeriderhöhung bleiben die Behandlung sekundärer Ursachen sowie insbesondere die Ernährung vordergründig [6]. Fibrate sind nicht geeignet, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren. Aktuelles Beispiel ist die PROMINENT-Studie mit dem selektiven PPARa-Agonist Pemafibrat: Trotz Triglyzeridsenkung um 26 % konnte keine Reduktion des primären Endpunkts erzielt werden [7]. Die häufig mit Triglyzeriderhöhung assoziierte HDL-Erniedrigung ist prognostisch relevant, aber HDL stellt kein Therapieziel dar.
In klinischer Prüfung ist die Senkung des Lipoprotein(a) mittels RNA-Medikamenten, die Lipoprotein(a) hochspezifisch um 80–95 % senken [8, 9].
Aktuell laufen die Endpunktstudien HORIZON mit Pelacarsen [10] und die OCEAN(a)-Studie mit Olpasiran [11].
Fazit
Im Fokus der Lipidtherapie bleibt die Senkung des LDL-Cholesterins.
Potenziell vielversprechend ist die medikamentöse Senkung des Lipoprotein(a).
Kontakt-- Prof. Ulrich Laufs, Universitätsklinikum Leipzig
Literatur bei den Verfassern