LDL-Cholesterin-Zielwerte zwischen Evidenz und Praxis

Diskrepanz-- Die meisten Patientinnen und Patienten könnten mit den verfügbaren Medikamenten die evidenzbasierten LDL-Cholesterin-Zielwerte der aktuellen Dyslipidämie-Leitlinien erreichen. In der Praxis liegen jedoch mehr als zwei Drittel der Patientenwerte oberhalb des Zielbereichs.

Von Dr. Julius Katzmann und Prof. Ulrich Laufs Veröffentlicht:
Die in Observationsstudien beobachtete unzureichende LDL-C-Zielwerterreichung ist bei den meisten Patienten nicht durch fehlende Therapiemöglichkeiten bedingt, wie Simulationsstudien zeigen konnten.

Die in Observationsstudien beobachtete unzureichende LDL-C-Zielwerterreichung ist bei den meisten Patienten nicht durch fehlende Therapiemöglichkeiten bedingt, wie Simulationsstudien zeigen konnten.

© Katzmann/Laufs

Mehrere aktuelle Beobachtungsstudien zeigen, dass sich die LDL-Cholesterin(LDL-C)-Zielwerterreichung über die letzten Jahre kaum verbessert hat: Nur bei 11 % der Patientinnen und Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko werden die Zielwerte der aktuellen ESC/EAS/DGK-Leitlinie von 2019 erreicht [1].

Moderne LDL-Senker vermehrteinsetzen

Verschiedene potente medikamentöse Optionen stehen für die LDL-C-Senkung zusätzlich zu Lebensstilmaßnahmen zur Verfügung. Die Kombination von Simvastatin mit dem generisch verfügbaren Ezetimib führte in der IMPROVE-IT-Studie (ca. 18.000 randomisierte Patientinnen und Patienten, ca. 8 Jahre Laufzeit) zu einer Senkung des LDL-C auf im Mittel 54 mg/dl (1,4 mmol/l), entsprechend dem aktuellen Zielwert dieser Risikogruppe [8]. Mit den PCSK9-Inhibitoren (monoklonale Antikörper und das „small interfering“ RNA-Therapeutikum Inclisiran) wird zusätzlich zu allen oralen Therapien eine mindestens 50%ige LDL-C-Senkung erreicht [9].

In den Endpunktstudien der PCSK9-Antikörper wurden LDL-C-Werte im Bereich von 30–50 mg/dl (0,8–1,2 mmol/l) erzielt [10, 11]. Die unzureichende LDL-C-Senkung ist also bei den meisten Patienten nicht durch fehlende Therapiemöglichkeiten bedingt. Entsprechend zeigen verschiedene Simulationsstudien auf Basis repräsentativer Kohorten, dass nahezu alle Patienten unter Einsatz von modernen Statinen, Ezetimib und einem PCSK9-Inhibitor die aktuellen LDL-C-Zielwerte erreichen können (s. Abb.).

Mit dem neuen oral verfügbaren Wirkstoff Bempedoinsäure könnten zwei Drittel aller Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko auch ohne Einsatz eines PCSK9-Inhibitors in den LDL-C-Zielbereich kommen [1]. Die fallenden Therapiekosten werden den Einsatz der modernen Therapien erleichtern.

Bessere Einnahmetreue durch Kombipräparate

Neben verschiedenen medikamentösen Optionen ist die Einnahmetreue ein zentraler Ansatzpunkt für eine bessere Versorgung. Je weniger Tabletten eingenommen werden müssen, desto besser ist die Einnahmetreue. Die in den Leitlinien zur arteriellen Hypertonie bereits empfohlene Behandlung mit Kombinationstabletten („fixed-dose combinations“) könnte auch die lipidsenkende Therapie verbessern [12].

Kombinationspräparate können die Versorgung verbessern.

Die Verschreibung eines Statin-Ezetimib-Kombinationspräparats im Vergleich zu einzelnen Tabletten ist mit einer stärkeren Senkung des LDL-C assoziiert [13]. Jedoch zeigen aktuelle Trends eine deutlich stärkere Zunahme in der Verschreibung von Ezetimib-Monopräparaten im Vergleich zu Statin-Ezetimib-Kombinationen, obwohl sich die Kosten zwischen Kombi- oder Einzelpräparaten nicht mehr wesentlich unterscheiden [14]. Der Einsatz von Kombinationspräparaten stellt daher eine relativ einfache, oft ungenutzte Maßnahme zur Verbesserung der Versorgung dar. Die Erleichterung der Therapie ist auch eine Stärke der PCSK9-Hemmer, die je nach Präparat alle 2 Wochen, alle 4 Wochen oder nur alle 6 Monate appliziert werden. Durch Einsatz einer individualisierten Kombinationstherapie können Anspruch und Wirklichkeit der LDL-C-Zielwerterreichung näher zusammengebracht werden.

Fazit

Nahezu alle Patientinnen und Patienten können mit modernen Lipidsenkern wie Statinen, Ezetimib, PCSK9- Inhibitoren und Bempedoinsäure die aktuellen LDL-C-Zielwerte erreichen.

Womöglich ist auch die Verschreibung von Kombipräparaten hilfreich, um die Einnahmetreue zu verbessern.

Literatur bei den Verfassern

Kontakt-- Dr. med. Julius L. Katzmann und Prof. Dr. med. Ulrich Laufs, Universitätsklinikum Leipzig,

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