Medikamentöse Therapie der HFrEF
Herzinsuffizienz-- Patienten und Patientinnen mit eingeschränkter Pumpfunktion (HFrEF) werden inzwischen nicht mehr rein symptomatisch, sondern prognoseverbessernd behandelt – und das mit vier Substanzen in vier Wochen.
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Strategie zur Durchführung einer Vierfachtherapie bei Patienten und Patientinnen mit akuter, chronischer und de novo Herzinsuffizienz (HF) und Reaktionen auf mögliche unerwünschte Wirkungen. ACEI: Angiotensin-Converting-EnzymeHemmer; ARB: Angiotensin-Rezeptorblocker; ARNI: Angiotensin-Rezeptorblocker/Neprilysin-Hemmer; BB: BetablockerCCB: Kalziumkanalblocker; CV: kardiovaskulär; eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; MRA: Mineralocorticoid-Rezeptor-Agonist; SGLT2i: Natrium-Glukose-Co-Transporter-2-Hemmer
© nach Sharma A et al. JACC Basic Transl Sci. 2022;7(5)504-17
Zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) stehen heute Betablocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACE-I), Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und Natrium-Glukose-Co-Transporter 2 (SGLT2)-Hemmer als prognoseverbessernde Substanzen mit einer Klasse-IA-Empfehlung zur Verfügung.
So empfehlen es die 2021er-Leitlinien der ESC zur Herzinsuffizienz. Ein Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) kann anstatt eines ACE-I als Erstlinientherapie erwogen werden (Klasse-IB-Empfehlung), wohingegen Angiotensin-1-Rezeptorblocker (ARB) lediglich bei Unverträglichkeiten als Alternative (Klasse-IB-Empfehlung) infrage kommen sollten. Anstelle des vormaligen Stufenschemas sieht die aktuelle europäische Herzinsuffizienzleitlinie einen frühen und simultanen Beginn aller vier Substanzklassen vor.
Erst nach Initiierung der Vierfachtherapie sollte die Titration zur jeweiligen Zieldosis erfolgen. Mögliche Strategien zur Etablierung der Vierfachtherapie bei Patienten mit akuter, chronischer und de novo Herzinsuffizienz sowie Empfehlungen zum Umgang mit möglichen Nebenwirkungen sind in der Abbildung zusammengefasst.
Neben der prognoseverbessernden Basistherapie können bei ausgewählten Patientinnen noch weitere medikamentöse Therapien (u. a. Schleifendiuretika, Ivabradin, Hydralazin und Isosorbiddinitrat, Vericiguat, Digoxin) in Betracht gezogen werden. Schließlich ist die konsequente Behandlung von Komorbiditäten, z. B. eines Eisenmangels mittels intravenöser Substitution von Eisen(III)-Carboxymaltose, empfohlen.
Fazit
Jede Patientin und jeder Patient mit HFrEF sollte in einem Zeitfenster von 4 Wochen einen ACE-I oder ARNI erhalten sowie einen Betablocker, einen MRA und einen SGLT2-Inhibitor.
Kontakt-- PD Dr. med. Maria Tafelmeier, Universitätsklinikum