Transkatheter-Edge-to-Edge-Repair
Mittel gegen undichte Ventile
Transkatheter-Edge-to-Edge-Repair-- Während randomisierte Studien für die TEER-Therapie der Mitralklappeninsuffizienz die Effizienz und Sicherheit belegen, gibt es solche Studien bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz bisher nicht. Der Beitrag zeigt, welche Patienten von einer katheterbasierten Edge-to-EdgeTherapie profitieren und welche prospektiven Parameter etabliert sind.
Veröffentlicht:Primäre und sekundäre Mitralklappeninsuffizienz
Bei Patienten mit einer primären Mitralklappeninsuffizienz (MI) sind heutzutage noch die Kriterien aus der randomisierten EVEREST-II-Studie, wie u. a. ein Prolaps im A2/P2-Segment und eine Mitralklappenöffnungsfläche ≥ 4,0 cm² die Grundlage jeder Beurteilung. Sie definieren die ideale Morphologie für eine TEER-Prozedur. Für einen Therapieerfolg ungünstige Parameter sind Verkalkungen der Klappensegel, ein sehr kurzes posteriores Segel (< 7 mm), sowie Segelperforationen oder Einschnitte (Clefts).
Für Patienten mit einer schweren sekundären MI und einer LVEF von 20–50 %, einem linksventrikulären endsystolischem Diameter ≤ 70 mm und einer Klappenöffnungsfläche ≥ 4,0 cm² konnte die COAPT-Studie erstmals einen Morbiditäts- und Mortalitätsbenefit der TEER-Therapie gegenüber einer alleinigen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie zeigen. Mehrere große Registerarbeiten konnten darüber hinaus zeigen, dass die TEER-Therapie auch bei Patienten mit nicht optimaler Mitralklappenanatomie sicher und effektiv angewendet werden kann. Tabelle 1 gibt hierzu einen Überblick.
© modifiziert nach ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632
© modifiziert nach EuroIntervention 2021;17:791-808
Trikuspidalklappeninsuffizienz
Weder TEER noch andere katheterbasierte Verfahren zur Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) sind bislang in randomisierten Studien untersucht worden. Alle Parameter, die aktuell zur Identifikation geeigneter Patienten herangezogen werden, stammen aus retrospektiven Analysen und sind damit streng genommen nur hypothesengenerierend. Bei der Patientenselektion stehen neben der Beurteilung der Klappenmorphologie die rechtsventrikuläre Funktion, die Hämodynamik der Lungenstrombahn und die Gesamtkonstitution der Patienten im Fokus.
Die sekundäre TI ist vorherrschend (> 90 %), dennoch ist die Morphologie der Klappensegel bedeutend für den Erfolg einer TEER. Zwei Kriterien scheinen wesentlich für eine technisch erfolgreiche TEER-Prozedur:
Die Komplexität (Anzahl) der Trikuspidalsegel: je geringer, desto wirksamer die TEER-Prozedur.
Das Ausmaß an Geometrieverlust: je größer die Koaptationslücke, je größer die Annulusdilatation, je ausgeprägter die Zügelung der Segel, desto weniger wirksam die TEER (Tab. 2).
Wesentlich zur Prognose-Abschätzung scheint die Klassifikation einer häufig koexistenten pulmonalen Hypertonie (PH). Während Patienten mit einer postkapillären PH im Jahresverlauf nach TEER nicht signifikant schlechter abschneiden als Patienten ohne PH, scheint eine präkapilläre PH mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Letzteres gilt auch für Patienten mit mehr als mittelgradig reduzierter rechtsventrikulärer Funktion und naturgemäß ebenso für multimorbide Patienten mit fortgeschritten eingeschränkter Leber- und/oder Nierenfunktion.
Fazit
Die TEER-Prozedur ist bei Patienten mit einer MI etabliert. Für spezielle Patientengruppen existierte eine Klasse-IIa-Indikation in den europäischen Leitlinien.
Die TEER-Therapie bei Patienten mit einer TI ist noch nicht randomisiert untersucht und im klinischen Alltag noch weniger etabliert. Erste Registerstudien legen allerdings eine hohe Sicherheit und Wirksamkeit nahe. Ein wichtiger Prognosefaktor scheint eine häufig koexistente pulmonale Hypertonie zu sein.
Kontakt-- Dr. Felix Kreidel, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel; PD Dr. Christian Frerker, Universitäres Herzzentrum Lübeck,