Myokarditis: Zunehmende Bedeutung der kardialen MRT

Nicht invasive Bildgebung-- Trotz wachsendem Bewusstsein in der Ärzteschaft und Bevölkerung – nicht zuletzt aufgrund von Fällen plötzlichen Herztodes junger Spitzensportler sowie der Corona-(Impfungs-)Thematik – bleibt die Diagnose der Myokarditis aufgrund ihrer teils unspezifischen klinischen Präsentation eine Herausforderung.

Von Dr. A. Seitz und M.K. Lorenz und Prof. H. Mahrholdt Veröffentlicht:
Exemplarische CMR-Bilder (LGE-, T1- und T2-Mapping) eines jungen Sportlers (siehe Abb. 1)...

Exemplarische CMR-Bilder (LGE-, T1- und T2-Mapping) eines jungen Sportlers (siehe Abb. 1)...

© modifiziert aus Dtsch Z Sportmed

Neben der kardiologischen Basisdiagnostik bestehend aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, EKG und der Bestimmung kardialer Biomarker spielen nicht invasive bildgebende Verfahren für die Diagnose der Myokarditis eine entscheidende Rolle. Die Echokardiografie steht in der bildgebenden Stufendiagnostik aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und geringen Kosten an erster Stelle und ist für die frühe Detektion ausgeprägter Myokarditiden mit Einschränkung der LV-Funktion, oder bei Fällen mit begleitender Perikarditis hilfreich. Allerdings ist die Aussagekraft der Echokardiografie bei der Gewebecharakterisierung des Myokards (z. B. Inflammation oder Narbe) limitiert.

Kardiale Magnetresonanztomografie (Abb. 1)-- Exemplarische CMR-Bilder (LGE-, T1- und T2-Mapping) eines jungen Sportlers mit COVID-assoziierter Myokarditis zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und nach 6 Monaten. Beachten Sie posterolateral die Abnahme des entzündlichen Ödems (Pfeil, T2 map), sowie die Schrumpfung der entzündlichen Narbe im Verlauf (Pfeile, ECV map und LGE).modifiziert aus Dtsch Z Sportmed. 2023;74:19-23

Kardiale Magnetresonanztomografie (Abb. 1)-- Exemplarische CMR-Bilder (LGE-, T1- und T2-Mapping) eines jungen Sportlers mit COVID-assoziierter Myokarditis zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und nach 6 Monaten. Beachten Sie posterolateral die Abnahme des entzündlichen Ödems (Pfeil, T2 map), sowie die Schrumpfung der entzündlichen Narbe im Verlauf (Pfeile, ECV map und LGE).

© modifiziert aus Dtsch Z Sportmed. 2023;74:19-23

Der Goldstandard zur Beurteilung myokardialer Gewebsveränderungen ist die Endomyokardbiopsie. Trotz Invasivität ist die Komplikationsrate in erfahrenen Zentren etwa vergleichbar mit einer diagnostischen Koronarangiografie. Nachteil der Methode ist der „sampling error“, da pathologische Veränderungen im Myokard lokal auftreten können und somit Biopsien an unterschiedlichen Lokalisationen in beiden Ventrikeln für ein aussagekräftiges Ergebnis notwendig sind.

Die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) hat sich in den letzten Jahren zum führenden Verfahren zur nicht invasiven Abklärung einer vermuteten Myokarditis (und anderen Differenzialdiagnosen) etabliert, da sie neben der Beurteilung der Morphologie und Funktion auch eine nicht invasive Gewebecharakterisierung des Myokards erlaubt. Mittels Late Gadolinium Enhancement (LGE) lassen sich in der CMR Nekrosen und Narben im Myokard als Kontrastmittel-Anreicherungen darstellen. Die Lokalisation und das Muster des LGE lassen dabei Rückschlüsse auf die vorliegende Krankheitsentität zu. Neben dem kontrastmittelbasierten LGE stehen heute mit den T1-/T2-Mapping-Techniken auch kontrastmittelfreie Methoden zur Detektion von Fibrose und Inflammation zur Verfügung. Da nach einer Myokarditis häufig eine Narbe persistiert, ermöglicht das T2-Mapping in Ergänzung zur LGE-Darstellung eine Differenzierung zwischen einer abgelaufenen/ausgeheilten Myokarditis und einer akuten Inflammation (Abb. 1).

Während die histologisch-molekularpathologische Abklärung mittels Endomyokardbiopsie bei fulminanten Verlaufsformen der Myokarditis weiterhin unverzichtbar für einen frühen und gezielten Therapiebeginn ist, kann den meisten stabilen Patienten mit vermuteter Myokarditis heutzutage durch die CMR eine invasive Diagnostik erspart werden. Der prognostische Wert des LGE ist gut belegt und in den kommenden Jahren werden umfangreiche prognostische Daten zu den Mapping-Techniken folgen. Nach aktuellem Stand ist bei Patienten mit vermuteter Myokarditis, die im CMR kein LGE und eine erhaltene LV-Funktion aufweisen, von einer guten Prognose hinsichtlich Morbidität und Mortalität auszugehen. Im Gegenzug stellt der Nachweis von LGE, insbesondere in Kombination mit einer eingeschränkten LV-Funktion, ein Risiko für eine erhöhte kardiovaskuläre Ereignisrate und insbesondere ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod dar.

Fazit

Die Diagnostik der vermuteten Myokarditis ist eine Herausforderung, da die auch mit unauffälliger kardiologischer Basisdiagnostik (einschließlich Echokardiografie) nicht ausgeschlossen werden kann.

Die nicht invasive Gewebecharakterisierung mittels CMR löst zunehmend die Endomyokardbiopsie bei stabilen Patienten ab und ermöglicht eine zuverlässige Risikostratifizierung der Patienten.

Die Endomyokardbiopsie bleibt im Falle einer fulminanten Myokarditis unverzichtbar für eine frühe gezielte Therapie und kann in spezialisierten Zentren mit niedrigem Risiko durchgeführt werden.

Literatur bei den Verfassern/der Verfasserin

Kontakt-- Prof. Dr. Heiko Mahrholdt, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart, Heiko.Mahrholdt@rbk.de

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