Schwache Daten mit starkem Bias

Bemerkenswert ist, dass die angeführten Referenzen der ESC-Leitlinie für diese neue IC-Empfehlung zur generellen Operation (OP) bei früher Prothesenendokarditis bereits 15–20 Jahre alt sind und sich aus rein observativen Daten ergeben. Insgesamt beruhen die Daten zur OP bei Prothesenendokarditis (PVE) alleinig auf observativen, teils nur retrospektiven, Registerdaten. Ergebnisse aus kontrolliert-randomisierten Studien in diesem zugegebenermaßen schwierig zu untersuchenden Patientenkollektiv fehlen. Die damit assoziierten Bias bleiben bei der Interpretation der vorhandenen Daten somit immer zu beachten.

Achtung: Selektionsbias!

Speziell der Selektionsbias, welcher Patient tatsächlich für die OP akzeptiert wird und welcher nicht bzw. welcher Patient einer OP zustimmt oder diese ablehnt, führt zu einer erheblichen Verzerrung im Rahmen retrospektiver Register.

Ein zweiter wichtiger und nicht zu unterschätzender Punkt ist der immortal time bias. Die Wahrscheinlicht chirurgisch behandelt zu werden, steigt mit einer längeren Überlebenszeit. Das bedeutet, dass Patienten, die früh versterben, per se eine Indikation zur Chirurgie gehabt haben könnten bzw. bei längerem Überleben eine solche hätten entwickeln können. Da sie aber zuvor verstorben sind, werden sie in observativen Studien der konservativen Gruppe zugeschrieben. Dass die Beachtung des immortal time bias von einem Benefit der OP hin zu einem neutralen Resultat führen kann, konnte in einer Kohorte von 1.025 PVE-Patienten mit gezeigt werden, indem die chirurgische Therapie als zeitabhängige Variable in die Regressionsanalyse eingeführt wurde.

Darüber hinaus erscheint die infektiöse Endokarditis nach TAVI (TAVI-IE) ein nochmals anderes Patientenkollektiv darzustellen. Mittlerweile konnten vier retrospektiv-observative Studien, teils mit Beachtung des immortal time bias, keinen Vorteil der chirurgischen Therapie gegenüber einer alleinigen Antibiotikagabe bei TAVI-IE feststellen.

Klare Datenbasis schaffen

Vor diesem Hintergrund sind weitere wissenschaftliche Anstrengungen dringend notwendig. Prospektive Langzeitregister von konsekutiven Patienten inklusive Dokumentation ärztlicher und patienteneigener Entscheidungen sind genauso von Bedeutung wie eine letztlich randomisierte Studie bei Patienten mit PVE.

Kontakt-- Prof. Dr. Norman Mangner, Herzzentrum Dresden, Technische Universität Dresden, norman.mangner@tu-dresden.de

Literatur beim Verfasser