AHF: Personalisierte Diurese?
PUSH-AHF-Studie-- Sollten Schleifendiuretika bei akuter Herzinsuffizienz anhand des Natriumgehalts im Urin dosiert werden? Die PUSH-AHF-Studie hat das untersucht, und sie liefert interessante Ergebnisse.
Veröffentlicht:
Entwässerung anhand der Natriumkonzentration im Urin kontrollieren – funktioniert das? Science Photo Library/Agentur Focus
© science photo library
Bei der Therapie der akuten Herzinsuffizienz mit Diuretika hat sich im letzten halben Jahrhundert nicht viel getan. Appliziert werden Standarddosierungen an Schleifendiuretika, die dann anhand des klinischen Erfolgs modifiziert werden, bis die Wassereinlagerung verschwunden ist. Geht es auch anders? Dr. Jozine ter Maaten von der Kardiologie am Universitätsklinikum Groningen und Kollegen haben das in einer pragmatischen, randomisierten Studie untersucht. Konkret haben sie die „Erfolgskontrolle“ der Diurese nicht primär anhand des klinischen Bilds, sondern anhand des Natriumgehalts im Spontanurin vorgenommen, ein unkompliziert und schnell bestimmbarer Parameter. Betrug die Na-Konzentration < 70 mmol/l, wurde die Dosis der Diuretika erhöht, sonst nicht. Dieses Vorgehen wurde bei rund 300 Patienten mit Standardversorgung verglichen. Es gab zwei primäre Endpunkte, nämlich Gesamtumfang der Natriurese nach 24 Stunden, außerdem ein klinisches Komposit aus Gesamtsterblichkeit und erneute Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz nach 180 Tagen.
Natriumkontrollen führen zu forscherer Diurese
Bei der Natriurese gab es signifikante Unterschiede: Patienten in der experimentellen Gruppe schieden im Mittel etwas mehr als 400 mmol Natrium in den ersten 24 Stunden aus. In der Kontrollgruppe waren es etwa 15 % weniger (p = 0,0061). Dieser Effekt war auch nach 48 Stunden noch nachweisbar, er ging einher mit einer signifikant höheren Diurese nach 24 und nach 48 Stunden. Entsprechend war die Diuretika-Dosierung in der Interventionsgruppe insgesamt höher, es wurden häufiger Diuretika kombiniert. Mit anderen Worten: Es wurde zügiger rekompensiert.
Kombinierter Endpunkt ohne Unterschied
Beim kombinierten klinischen Endpunkt nach 180 Tagen gab es keinen Unterschied. Allerdings gingen die Kaplan-Meier-Kurven am Anfang deutlich auseinander, um dann jenseits von drei Monaten wieder zueinander zu finden: „Tatsächlich hatten wir in der Kontrollgruppe 14 Todesfälle innerhalb des Krankenhauses, gegenüber nur zwei Todesfällen in der Interventionsgruppe“, so ter Maaten, die aber betonte, dass es sich bei diesem Parameter nicht um einen präspezifizierten Endpunkt gehandelt habe. Insgesamt spricht ter Maaten zufolge trotz des verfehlten klinischen Endpunkts nach 180 Tagen einiges für das personalisierte Vorgehen bei der Rekompensation der AHF. Es sei unkompliziert umzusetzen, führe zu schnellerer Rekompensation, und ist sicher. Unterschiede bei der Nierenfunktion oder bei Elektrolytverschiebungen habe es nicht gegeben.
Fazit
Eine per Natriumgehalt im Spontanurin gesteuerte Rekompensation bei akuter Herzinsuffizienz ist umsetzbar und sicher und führt zu effektiverer Diurese.
Die PUSH-AHF-Studie gibt zumindest Hinweise auf reduzierte Sterblichkeit in den ersten Monaten, kann das aber nicht abschließend belegen.
Quelle-- ter Maaten J. The Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algorithm in Acute Heart Failure (PUSH-AHF) trial. ESC-Kongress, Hot-Line-Session 8; 25. bis 28. August in Amsterdam