Hilft eine Ablation auch bei der PAH?

Eine Ablation könnte auch eine Therapieoption für die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) darstellen. In der beim TCT-Kongress vorgestellten und gleichzeitig im JACC Intervention publizierten randomisierten, Sham-kontrollierten PADN-CFDA-Studie hat eine pulmonalarterielle Denervierung (PADN) bei PAH-Patienten der WHO-Gruppe 1 eine Verbesserung der Belastungskapazität bewirkt. Durch die Ablation verbesserten sich hämodynamische wie klinische Parameter.

Prognose ist schlecht, trotz Fortschritten bei der Pharmakotherapie

Wie Studienautor Prof. Shao-Liang Chen beim Kongress ausführte, ist die PAH eine Erkrankung, die progressiv verläuft und die Patientinnen und Patienten zunehmend entkräftet. Die langfristige Prognose betroffener Patienten ist noch immer schlecht, trotz der Fortschritte, die bei der medikamentösen Therapie erreicht wurden. Deshalb wird nach weiteren Strategien gesucht, um die Situation zu verbessern. Eine Option, die sich in ersten Beobachtungsstudien als effektiv erwiesen hat, ist die PADN. Die Rationale für eine solche Ablationstherapie ist im Entstehungsmechanismus der PAH begründet. Es wird nämlich davon ausgegangen, dass eine Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems hierbei eine Rolle spielen könnte. Eine verminderte Generierung von Vasodilatatoren und eine gesteigerte sympathische Aktivität erzeugen eine progressive Kontraktion und ein Remodeling in den Lungenarterien, erläutern die Studienautoren den Mechanismus in der Publikation.

Um dieser fehlgeleiteten Aktivität entgegenzuwirken, wurde in der PADN-CFDA-Studie eine Denervierung in der perikonjunktionalen Region zwischen distalem pulmonalarteriellen Hauptstamm und dem Abgang der linken Pulmonalarterie vorgenommen. Die Ablation erfolgte mit einem speziellen Radiofrequenzkatheter für 120 Sekunden mit mindestens 45 °C und maximal 20 Watt. 128 Patientinnen und Patienten mit einer PAH der WHO-Gruppe 1 (mehr als die Hälfte idiopathisch, ca. 1/5 Bindegewebserkrankungen und angeborene Herzerkrankungen), die mindestens 30 Tage lang keine PAH-spezifischen Medikamente eingenommen hatten, wurden randomisiert: zu einer PADN wie beschrieben oder zu einer Scheinprozedur; alle Teilnehmenden wurden zusätzlich mit Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE-5i) behandelt.

Deutlicher Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke

Primärer Studienendpunkt war der Unterschied bei der 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) 6 Monate nach der Prozedur. In der Ablations-Gruppe verbesserte sich die 6MWD im Median um 61,0 Meter, in der Sham-Gruppe um 18,0 Meter. Das entspricht einem adjustierten mittleren Unterschied von 33,8 Metern (p = 0,004).

Zusätzlich konnten die Untersucher einen positiven Einfluss der Ablation auf die Herzfunktion und Hämodynamik feststellen. Der pulmonalarterielle Druck reduzierte sich nach der Ablation im Mittel um 7,8 mmHg vs. 3,5 mmHg nach der Scheinprozedur (zu Baseline lag der Druck bei allen ≥ 25 mmHg). Auch der pulmonale Widerstandsindex (PVR) fiel in der Folge stärker ab (–3,0 vs. –1,9 Wood-Units bzw. Reduktion um –27 % vs. –14,8 %; p = 0,003). Die echokardiografisch bestimmte rechtsventrikuläre Funktion, die Trikuspidalklappeninsuffizienz und die NT-proBNP-Werte (–58,5 % vs. –25,2 %; p = 0,018) verbesserten sich ebenfalls.

Erfreulich ist auch, dass nur bei einem Patienten in der PADN-Gruppe während der sechs Monate eine klinische Verschlechterung eingetreten war (1,6 %), in der Kontrollgruppe war das bei 13,8 % der Fall (Hazard Ratio, HR: 0,11). Entsprechend 57,1 % vs. 32,3 % der Patienten erreichten eine zufriedenstellende klinische Reaktion auf die jeweiligen Behandlungen (dafür mussten ≥ 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein: 6MWD-Anstieg um 10 % oder ≥ 30 m, Verbesserung um ≥ 1 WHO-Schweregrad, NT-proBNP-Reduktion um ≥ 30 %).

Aber: die meisten Patienten hattenkeine Kombi-Therapie bekommen

Trotz der positiven Ergebnisse hat die Studie einen Knackpunkt: Die meisten Probanden wurden nämlich ausschließlich mit PDE-5i behandelt.

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen für PAH-Patienten aber Kombinationstherapien. Somit stellt sich die Frage, was eine Ablation zusätzlich zu einer medikamentösen Kombitherapie bewirken würde. Weitere Studien seien notwendig, um den Mehrwert der PADN bei Patienten mit einer pharmakologischen Kombinationstherapie zu demonstrieren, geben die Autoren zu bedenken.

Literatur-- Zhang H et al. JACC: Cardiovascular Interventions, 2022; https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.09.013,