Leitungssystem spezifisch stimulieren

Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz stehen im Fokus unserer kardiologischen Behandlungsstrategien. Trotz der in den vergangenen Jahren bedeutsamen Entwicklungen der medikamentösen Therapie, ist der Stellenwert der kardialen Resynchronisation mittels biventrikulärem Schrittmacher (CRT) bei Patienten mit eingeschränkter Kammerfunktion und vor allem Linksschenkelblock weiterhin sehr hoch. Die Positionierung der linksventrikulären Sonde im venösen Koronarsystem kann aus unterschiedlichen Gründen erschwert sein, unter anderem, da eine Vielzahl von Patienten nur über eine zur Sondenplatzierung geeignete Zielvene verfügen. Wenn es hier im weiteren Verlauf zu einem Defekt der Sonde, einer Dislokation oder zu einem Anstieg der Reizschwelle kommt, ist die Fortführung der Therapie häufig nicht einfach möglich.

Neben der technisch teils komplexen Implantation einer linksventrikulären Sonde über das venöse koronare System, hat sich das „left bundle branch area pacing“ (LBBAP) als eine alternative Möglichkeit, bei Schenkelblockierungen durch Positionierung einer Sonde im oder in Nähe des spezifischen Leitungssystems mit einem schmalen Kammerkomplex zu stimulieren, zunehmend etabliert und kann eine Alternative zur linksventrikulären Stimulation darstellen. Derzeit fehlen die entscheidenden prospektiv randomisierten Studien, es gibt aber zunehmend mehr Evidenz, dass ein erfolgreiches LBBAP ähnlich effektiv sein kann, wie eine konventionelle biventrikuläre Stimulation.

Aktuell ist hierzu eine weitere wichtige Studie im JACC: Clinical Electrophysiology erschienen [1]: Diaz et al. stellen die Daten einer multizentrischen, nicht randomisierten Observationsstudie vor, in der sie die Ergebnisse einer CRT- mit einer LBBAP-Strategie vergleichen. Hierbei wurden 371 Patienten in die Studie eingeschlossen, von denen 243 eine CRT- und 128 eine LBBAP-Stimulation erhielten. Die Patienten wurden für 340 Tage nachgesorgt. Der primäre Endpunkt der Studie bestand aus Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienzsymptomatik und Mortalität jeglicher Ursache. „Harte“ klinische Endpunkte, wie sie in dieser Studie genutzt werden, haben sich in der Therapie der Herzinsuffizienz etabliert und stellen einen sehr guten Parameter für die Beurteilung des Nutzens der Therapie für diese Patienten dar.

In die Studie wurden Personen eingeschlossen, bei denen die linksventrikuläre Funktion (LVEF) ≤ 35 % betrug und ein Linksschenkelblock (LBBB) > 140 ms (Strauss-Kriterien) oder eine LVEF < 40 % mit einem hohen zu erwartendem rechtsventrikulären (RV) Stimulationsanteil von > 40 % vorlag [2]. Die Patienten mussten klinisch dem NYHA-Stadium II–IV entsprechen und bereits eine optimale medikamentöse Therapie entsprechend der aktuellen Herzinsuffizienzleitlinien eingenommen haben. Die Patienten und Patientinnen wurden dann über beide Implantationswege aufgeklärt und die Wahl des Systems basierend auf der Präferenz der Betroffenen und/oder der Implantierenden getroffen.

Bei den Basisparametern gab es trotz der fehlenden Randomisierung zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede, außer, dass in der Gruppe der Patienten, bei denen ein CRT implantiert wurde, mehr Patienten dem NYHA-Stadium II entsprachen als Patienten mit LBBAP (40,3 vs. 28,1 %; p = 0,02). Die Prozedurdauer und Durchleuchtungszeit waren in der Gruppe der Patienten mit LBBAP geringer als bei den CRT-Patienten, bei denen aber der Anteil, der nicht erfolgreich durchzuführenden Implantation höher war.

Während des Verlaufs des Follow-up zeigte sich, dass in der LBBAP-Gruppe signifikant weniger Endpunktereignisse auftraten als in der CRT-Gruppe. Eine Risikoreduktion um 38 % wurde festgestellt, ein Effekt, der vor allem durch den Endpunkt der Reduktion der Hospitalisierung durch Herzinsuffizienz (16,9 % absolute Risikoreduktion) getrieben wurde. Auch in der multivariaten Analyse zeigte sich eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes um 35 % (p = 0,038). In der LBBAP-Gruppe nahm die linksventrikuläre Funktion im Verlauf um 8 vs. 3,9 % in der CRT-Gruppe zu. Die Implantation von LBBAP-Systemen stellt die Untersucher heute aufgrund nicht ausreichend verfügbarer geeigneter Schleusen und Sonden weiterhin vor Probleme, die auch in dieser Studie mit einer Rate von 16 % frustraner Systemimplantationen in diesem Kollektiv von herzinsuffizienten Patienten evident waren. Die vorliegenden Studienergebnisse sind konsistent mit denen anderer Untersuchungen, bei denen in kleineren Kollektiven ebenfalls ein Vorteil für die Rate an Rehospitalisierungen und Verbesserung der linksventrikulären Funktion im Vergleich zur CRT-Stimulation gefunden wurde [3, 4].

Die Daten machen Hoffnung, dass eine LBBAP-Therapie ähnlich gute Ergebnisse bei Patienten mit CRT-Indikation erreichen kann. Zumindest für Patienten, bei denen die Anlage einer linksventrikulären Sonde nicht gelingt oder die Patienten nicht von der CRT-Therapie profitieren, ist das LBBAP schon heute eine wichtige Alternative. Ob die LBBAP-Stimulation auch in prospektiv randomisierten Untersuchungen ähnliche Reduktion relevanter Endpunkte, wie der Mortalität und Hospitalisierung erreichen kann, müssen zukünftige Studien zeigen.

Kontakt-- Prof. Dr. Daniel Steven, Herzzentrum der Universität zu Köln, daniel.steven@uk-koeln.de