Revaskularisation bei schwerer ischämischer Kardiomyopathie

Die ischämische Kardiomyopathie ist die häufigste Ursache für eine Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer systolischer Funktion. Der Nutzen einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bei Patientinnen und Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS) und schwerer Herzinsuffizienz hinsichtlich Prognose und möglicher Verbesserung der linksventrikulären Funktion ist unklar. Hypothetisch spricht für eine Revaskularisation, dass über eine verbesserte Koronardurchblutung die myokardiale Leistung wiederhergestellt werden kann („reversal of myocardial hibernation“).

Die STITCH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)-Studie zeigte, dass eine Revaskularisation mittels Bypass-OP im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie die Prognose bei ischämischer Kardiomyopathie langfristig verbessern kann [1]. Ziel der REVIVED (Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction)-Studie war es zu untersuchen, ob eine Revaskularisation mittels PCI zusätzlich zu einer optimierten medikamentösen Therapie bezüglich Mortalität, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und Verbesserung der LV-Funktion einer optimierten medikamentösen Therapie überlegen ist [2].

REVIVED: Im primären Endpunkt kein Vorteil für PCI

700 Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) ≤ 35 % wurden 1:1 randomisiert in PCI vs. optimale medikamentöse Therapie und über einen medianen Beobachtungszeitraum von ca. 3,5 Jahren nachverfolgt. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des Auftretens des primären Endpunkts Tod und Herzinsuffizienz-hospitalisation (Hazard Ratio: 0,99; 95% Konfidenzintervall/KI: 0,78 bis 1,27; p = 0,96). Auch verbesserte sich in der Interventionsgruppe die Pumpfunktion nicht.

Darüber hinaus zeigte sich kein Unterschied für das Auftreten von kardiovaskulären Todesfällen zwischen den Gruppen, aber eine erhöhte Rate an ungeplanten Interventionen in der medikamentös behandelten Gruppe sowie mehr schwerwiegende Blutungskomplikationen in der PCI-Gruppe wurden beobachtet. Ein periprozeduraler Mortalitätsanstieg in der PCI-Gruppe wurde nicht beobachtet. Diese Ergebnisse unterscheiden sich insofern von den kurzfristigen Ergebnissen der STITCH-Studie, als die Bypass-OP periprozedural mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko behaftet war. Nach 10 Jahren war die Bypass-OP jedoch der konservativen Therapie überlegen [3]. Daher wird auch für die abschließende Beurteilung der REVIVED-Studie ein längerer Nachverfolgungszeitraum erforderlich sein.

Was war tatsächlich ursächlich für die Herzinsuffizienz?

Neben dem relativ kurzen Beobachtungszeitraum sollten einige methodische Aspekte der REVIVED-Studie diskutiert werden [4]. Etwa 50 % der Teilnehmenden hatten eine koronare 2-Gefäß-Erkrankung und gerade einmal 32 % beklagten Angina pectoris, sodass der kausale Zusammenhang zwischen Reduktion der LV-Funktion und Schwere der koronaren Herzerkrankung (KHK) insgesamt fragwürdig ist. Es wurden im Median nur 2 Stenosen behandelt. Des Weiteren fehlen detaillierte Angaben zum Stenosegrad sowie zur funktionellen Relevanz der vorhandenen Stenosen und deren Lokalisation. Es bleibt daher unklar, ob die KHK eine Begleiterscheinung der Herzinsuffizienz oder tatsächlich ursächlich für diese war. Diese Informationen sind entscheidend für die Auswahl der individuellen Therapiestrategie.

Literatur bei den Verfassern