Therapie von CTOs – welcher Patient profitiert?

Chronische Koronarverschlüsse (CTO) finden sich bei 14,7–54,0 % aller angiografierten Patientinnen und Patienten [1, 2, 3]. Eine CTO gilt als unabhängiger negativer Prädiktor für das Überleben von Patienten mit akutem Myokardinfarkt und einer koronaren 3-Gefäß-Erkrankung [2–7]. Die Indikationsstellung des zu revaskularisierenden Myokardareals sollte anhand funktioneller und nicht anatomischer Kriterien, also entsprechend den Indikationen für nicht CTO-Läsionen, getroffen werden [8].

Zudem sollte eine klinisch führende Symptomatik bestehen, wobei der Erfahrung nach Patienten mit Ejektionsfraktion (EF) > 50 % häufiger über Angina-Beschwerden klagen und Patienten mit EF < 35 % in aller Regel an einer Belastungsdyspnoe leiden [9]. Eine Echokardiografie ist bei normaler Wandbewegung oder Hypokinesie als Vitalitätsnachweis somit weitgehend ausreichend. Bei asymptomatischen Patienten sollte zudem ein objektivierbarer Ischämienachweis (>10 % des Gesamtmyokards) erbracht werden. In akinetischen Arealen ist vorher ein Vitalitätsnachweis mittels MRT oder Szintigrafie sinnvoll [8].

Ein eindeutiger Mortalitätsvorteil einer CTO-PCI wurde bisher in keiner randomisierten Studie erbracht [10]. Dennoch zeigen viele große retrospektive Studien einen klaren Überlebensvorteil für diese Strategie [2, 11, 12], welcher nach neuesten Erkenntnissen allerdings erst nach einem längeren Beobachtungszeitraum von bis zu zehn Jahren auftreten soll [13]. Im Hinblick auf eine symptomatische Verbesserung zeigten drei randomisierte Studien eine relevante Überlegenheit [14–16].

Um das Überleben bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung zu verbessern, sollte eine komplette Revaskularisation angestrebt werden [7, 17]. Gerade hier hat die CTO-PCI einen besonderen Stellenwert. In der SYNTAX-Studie war das Vorhandensein einer CTO der größte Prädiktor für eine inkomplette Revaskularisation [18]. Nur 52,8 % der Patienten im PCI- und 66,9 % im Bypass-Arm wurden komplett revaskularisiert [18].

Eine vollständige Revaskularisation scheint zudem unabhängig von der Methode von Vorteil zu sein. Die CTO-Rekanalisation setzt jedoch das Vorhandensein von adäquatem Material und speziell trainiertem Personal voraus. Operateure sollten mindestens 50 dieser Rekanalisationen pro Jahr vornehmen. Hochkomplexe Fälle, z. B. Bypass voroperierte Patienten, sollten an speziellen CTO-Zentren versorgt werden, an denen komplexe Prozeduren auch mit zwei erfahrenen Interventionalisten durchgeführt werden können [8, 19].

Kontakt-- Dr. Myron Zaczkiewicz, PD Dr. Kambis Mashayekhi, Herzzentrum Lahr

Literatur bei den Verfassern