Zu kleine Klappe schlecht für Prognose

Ein schweres Prothesen-Patienten-Mismatch (PPM), nicht aber eine moderate Form, gingen in einer Metaanalyse mit einer erhöhten Mortalität nach Transkatheter-Aortenklappenimplantationen (TAVI) einher. 23 Studien mit insgesamt 81.969 Patientinnen und Patienten wurden für die Analyse gepoolt und ausgewertet; bei 23,9 % der Patienten lag ein PPM vor. „Die Ergebnisse stützen die Implementierung präventiver Strategien zur Vermeidung von PPM nach TAVI-Prozeduren“, schließen die Autoren der Analyse um Prof. Michel Pompeu Sá, Lankenau Heart Institute in Wynnewood, aus ihren Ergebnissen.

Widersprüchliche Evidenz

Schon länger wird über den prognostischen Einfluss eines PPM im Rahmen von TAVI-Prozeduren diskutiert. Die vorhandene Evidenz ist widersprüchlich. So gibt es Hinweise, dass die nachteilige Hämodynamik, die durch die Implantation einer zu kleinen Prothese erzeugt wird, die Prognose der betroffenen Patienten negativ beeinflusst. In anderen Untersuchungen wiederum fand sich kein entsprechender Zusammenhang.

Die diskrepante Studienlage veranlasste Sá und sein Team dazu, eine Metaanalyse der existierenden Studien zu dieser Fragestellung vorzunehmen. Bei 19.612 der berücksichtigen 81.969 Patientinnen und Patienten lag ein PPM vor. Als Definition für ein moderates PPM galt ein echokardiografisch gemessener Klappenöffnungsflächenindex (EOAI) von 0,65–0,85 cm²/m^2. Ein schweres PPM lag bei einer EOAI < 0,65 m²/m^2. vor. Patienten mit moderaten/schweren PPM hatten in dieser Analyse ein signifikant höheres Sterberisiko als solche ohne dieses Mismatch (Hazard Ratio, HR: 1,09; p < 0,001). Betrachtet man den zeitlichen Verlauf des Risikos, lässt sich ein entsprechender Anstieg der Mortalität nur in den ersten 30 Monaten nach der TAVI feststellen (HR: 1,1; p < 0,001), nicht aber danach. Zudem stellten die Autoren in einer Sensitivitätsanalyse fest, dass nur schwere PPM mit einer erhöhten Mortalität assoziiert waren (HR: 1,25; p < 0,001), kein signifikanter Zusammenhang zeigte sich für moderate PPM (HR: 1,03; p = 0,398).

Präventive Maßnahmen ergreifen

Ihre Ergebnisse veranlassen die Mediziner um Sá dazu, Maßnahmen zur Vermeidung eines PPM vorzuschlagen. Eine Strategie könnte ihrer Ansicht nach sein, supraanulär implantierbare TAVI-Klappen gegenüber intraanulären Devices zu bevorzugen, speziell bei Patienten mit schmalen Aortenanulus und/oder großen Körperoberflächen. Denn der Einsatz supraanulärer Prothesen gehe mit größeren postoperativen EOA und EOAI, niedrigeren maximalen Flussgeschwindigkeiten über der Aortenklappe, niedrigeren Gradienten und einer stärkeren Regression der linken Ventrikelmasse über die Zeit einher, erläutern sie. Zusätzlich dazu könnte es ihnen zufolge helfen, im Zuge der Prozedur eine Postdilatation vorzunehmen und ein Klappen-Oversizing anzustreben, da beide Strategien in einer Studie mit einem niedrigeren Risiko für ein PPM bei Patienten mit kleinen Klappenanuli assoziiert waren

Literatur-- Sá MP et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;16:298-310