Wie ein onkokardiologisches Monitoring aussehen sollte
Immuncheckpoint-Inhibitoren-- Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) können potenziell lebensbedrohliche Komplikationen verursachen. Deshalb wird in der neuen ESC-Leitlinie ein spezielles Monitoring unter ICI-Therapie empfohlen.
Veröffentlicht:Die Einführung von Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) hat die Überlebensrate bei Patient*innen mit fortgeschrittenen soliden und hämatologischen Krebsformen deutlich verbessert [1]. Obwohl immunassoziierte, kardiovaskuläre Nebenwirkungen unter ICI relativ selten sind, können sie zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Dazu gehören das Auftreten einer Myokarditis, ventrikulärer und supraventrikulärer Arrhythmien, eines Takotsubo-like Syndroms, eines plötzlichen Herztods, einer nicht-entzündlichen linksventrikulären Dysfunktion, einer Perikarditis, eines AV-Blocks, eines ACS, einer Vaskulitis und eines ischämischen Schlaganfalles [2].
Prof. Matthias Totzeck Universitätsklinikum Essen
© Totzeck
PD Dr. Raluca Mincu Universitätsklinikum Essen
© Mincu
Die neuen ESC-Empfehlungen für Diagnostik und Therapie von ICI-Patienten mit kardiovaskulären Nebenwirkungen haben wir in der letzten CardioNews erläutert. Des Weiteren gibt es Empfehlungen für das Monitoring dieses Risikokollektivs der onkologischen Kardiologie [3]. Zu den Komponenten der Überwachung zählen:
die repetitive kardiovaskuläre Evaluation (inkl. klinischer Untersuchung, Blutdruckmessung, Lipidprofil und HbA1c-Messung),
die Elektrokardiografie (EKG),
die transthorakale Echokardiografie (TTE) und
kardiale Biomarker wie Troponin und NT-proBNP.
Zu Patienten mit hohem ICI-assoziierten kardiovaskulären Toxizitätsrisiko zählen jene unter dualer ICI-Therapie (z. B. CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab und PD-1-Inhibitor Nivolumab), unter Kombinationstherapie von ICI-Therapie mit anderen kardiotoxischen Therapien sowie jene mit ICI-assoziierten nicht kardiovaskulären Nebenwirkungen oder zurückliegender Krebstherapie-assoziierter kardialer Dysfunktion oder jene mit kardiovaskulären Vorerkrankungen [4, 5]. Zu den expliziten Empfehlungen der neuen ESC-Leitlinie gehören:
EKG und Troponin/NT-proBNP-Messungen werden bei allen Patienten vor ICI-Therapiebeginn empfohlen (Klasse I, Evidenzlevel B),
eine TTE wird bei hohem Risiko vor Therapiebeginn empfohlen (Klasse I, B),
eine TTE kann bei allen Patienten vor Therapiebeginn in Erwägung gezogen werden (Klasse IIb, C),
serielle EKGs und Troponin-Messungen sollten vor den ICI-Applikationen 2, 3 und 4 in Betracht gezogen werden und, falls normal, auf ein größeres Intervall (alle drei Applikationen) bis zum Therapieende reduziert werden, um eine subklinische ICI-assoziierte kardiovaskuläre Toxizität zu erkennen (Klasse IIa, B),
eine kardiovaskuläre Evaluation (inkl. klinischer Untersuchung, Blutdruck, Lipidprofil und HbA1c) wird alle 6 bis 12 Monate bei Hochrisikopatienten empfohlen, die eine langfristige (> 12 Monate) ICI-Therapie benötigen (Klasse I, C),
eine kardiovaskuläre Evaluation (inkl. klinischer Untersuchung, Blutdruckmessung, Lipidprofil und HbA1c-Messung) kann bei allen Patienten, die eine langfristige (> 12 Monate) ICI-Therapie benötigen, alle 6 bis 12 Monate in Erwägung gezogen werden (Klasse IIb, C).
Die Pausierung der ICI-Therapie wird bei Krebspatienten mit fulminanter oder nicht fulminanter ICI-assoziierter Myokarditis, schwerer ICI-assoziierter Perikarditis, malignen Herzrhythmusstörungen oder schwerer Herzinsuffizienz empfohlen. Ein multidisziplinäres Team sollte die Wiederaufnahme der ICI-Therapie überprüfen [3]
Fazit
Schlüsselelemente für das onkokardiologische Monitoring unter ICI sind Stratifizierung des Kardiotoxizitätsrisikos vor Therapiebeginn, engmaschige Überwachung bei hohem Risiko und multidisziplinäre Diskussionen über das Management.
Onkokardiologische Abteilungen ermöglichen eine sichere Therapiemaximierung, schnelle Diagnose und adäquate Therapie von ICI-assoziierten Nebenwirkungen.
Literatur bei der Verfasserin/dem Verfasser
Kontakt-- PD Dr. Raluca Mincu, Prof. Matthias Totzeck, Universitätsklinikum Essen