Medikamentöse Therapieoptionen bei der Mitralinsuffizienz

Mitralinsuffizienz--Was sind die aktuellen medikamentösen Behandlungsoptionen für die Mitralinsuffizienz? Ein Update.

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Die Mitralinsuffizienz ist die häufigste mittel- bis hochgradige Klappenerkrankung bei Erwachsenen über 55 Jahren und geht mit einer schlechten Prognose einher. Zwei Drittel der Patienten haben eine sekundäre Mitralinsuffizienz (SMI), bei der oft die Dilatation und Dysfunktion des linken Ventrikels (LV) den Schluss der Mitralklappe (MK) beeinträchtigt. Das vorrangige Ziel ist hier die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und Abnahme der LV-Größe.

In einem Register mit HFrEF-Patienten und schwerer SMI senkte die Pharmakotherapie (OMT) aus BB, MRA, ACE-I/ARB/ARNI und Diuretikum nach 3 Monaten bei der Hälfte der Patienten den Insuffizienzgrad und besserte die Prognose. In randomisierten kontrollierten Studien (RCT) wurde für Carvedilol, Captopril sowie Spironolacton eine Reduktion der SMI bei HFrEF gezeigt. Der ARNI senkte in einer Analyse der PROVE-HF-Studie den SMI-Grad wirksamer als ACE-I/ARB nach 6 und 12 Monaten, sodass ARNI zur Therapie der SMI bevorzugt eingesetzt werden sollte. SGLT2i, die Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und Mortalität verringern, vermindern die LV-Größe und haben in der SMI-Therapie großes Potenzial. 2024 werden dazu Ergebnisse zweier RCTs (EFFORT, DEFORM) erwartet. Bei geeigneten Patienten kommen weitere Substanzen wie Ivabradin, Hydralazin und Vericiguat infrage.

Fazit

Die OMT über 3–6 Monate senkt wirksam den Schweregrad der SMI und macht bei einem Teil der HFrEF-Patienten eine MK-Intervention (TEER) überflüssig.

Wenn die mittel- bis hochgradige SMI unter OMT persistiert oder die OMT nicht vertragen wird, sollte nach Resynchronisation und Revaskularisierung – falls indiziert – die TEER erwogen werden.

Bei der Patientenauswahl sind die COAPT-Kriterien zu berücksichtigen, da diese Patienten von der TEER am meisten profitieren.

Kontakt--PD Dr. Thomas Helbing, Universitätsmedizin Mannheim

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