Gute Patientenauswahl entscheidend

Die Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiko. Wenn zusätzlich Vorhofflimmern (AF) auftritt, verschlechtert sich die Situation oft weiter, und es muss u. U. die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD) oder eine Herztransplantation (HTx) in Betracht gezogen werden. Die CASTLE-HTx-Studie hat eindrucksvoll gezeigt, dass in dieser Situation eine Katheterablation zu einer deutlichen Stabilisierung der Herzinsuffizienz führen kann. Die Studie überzeugt in Bezug auf Effektivität und sichere Durchführbarkeit.

Der positive Effekt für die Patienten wird jedoch nicht durch den bisher üblichen Endpunkt, Freiheit von atrialen Arrhythmien > 30 s, erreicht, sondern durch eine Reduktion der kumulativen Vorhofflimmernlast. Lediglich 5 % der Patienten in der Ablationsgruppe hatten nach 12 Monaten anhaltenden Sinusrhythmus. Die Vorhofflimmernlast konnte jedoch um 22,5 % im Vergleich zur Medikamentengruppe reduziert und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) um 6,4 % gesteigert werden. Dies entspricht den Beobachtungen aus der CASTLE-AF-Studie, sodass über die optimalen Endpunkte der VF-Ablation bei terminaler Herzinsuffizienz diskutiert werden sollte. Im medikamentösen Arm kam es zudem durch die Notwendigkeit einer dringenden LVAD-Implantation oder HTx zu einem erheblichen Anteil von Todesfällen.

An der Studie nahmen Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern, einer mittleren Vorhofgröße von 48 mm und mittleren LVEF von 29 % teil. Die durchschnittliche Vorhofflimmernhistorie betrug 4 Jahre, und (nur) 15 % hatten Episoden > 1 Jahr. Auffallend ist, dass während der Rekrutierungsphase 907 Patienten gescreent und davon 584 aus nicht berichteten Gründen als ungeeignet betrachtet wurden. Gebrechliche Patienten und solche mit terminaler Niereninsuffizienz wurden zusätzlich ausgeschlossen. In der CASTLE-AF Studie ergaben sich Hinweise, dass Patienten mit einer LVEF < 20 % nicht von der Ablationstherapie profitieren. Diese sind in dieser Studie nicht abgebildet.

Fazit: So bleibt zusammenfassend zu sagen, dass die Autoren Patienten für die Studie gewinnen konnten, die in hohem Maße von der Ablationstherapie profitieren. Die eher geringgradige ausgeprägte atriale Kardiomyopathie könnte hierbei ein Grund für die guten Ergebnisse nach Ablation sein. Wünschenswert wäre, wenn sich hieraus generelle Empfehlungen für eine optimale Versorgung dieser Patienten entwickeln.