VF-Ablation bei terminaler Herzschwäche

Die klinische Forschung hat bislang keine überzeugenden Gründe liefern können, um Schwerkranke mit Herzinsuffizienz im Endstadium und symptomatischem Vorhofflimmern noch einer Katheterablation zu unterziehen. Das wird sich mit den Ergebnissen der CASTLE-HTx-Studie vermutlich ändern. Denn nach einer Katheterablation sind nicht nur Implantationen eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD) seltener erforderlich. Auch die Zahl der Todesfälle lässt sich anscheinend deutlich reduzieren. Somit könnte die Katheterablation dank besserer Überlebenschancen dazu beitragen, dass mehr Patienten auf der Transplantationsliste, die auf ein Spenderorgan warten, tatsächlich ein neues Herz bekommen können.

Evidenz für eine wichtige Fragestellung

Die monozentrische CASTLE-HTxStudie ist am Herz- und Diabeteszentrum in Bad Oeynhausen durchgeführt worden. Prof. Christian Sohns, stellvertretender Direktor der Klinik für Elektrophysiologie und Rhythmologie des Zentrums, hat die simultan im „New England Journal of Medicine“ publizierten Ergebnisse auf einer Hot-Line-Sitzung beim ESC-Kongress in Amsterdam vorgestellt. 194 Patientinnen und Patienten (Durchschnittsalter 64 Jahre, 19 % Frauen) mit terminaler Herzinsuffizienz (LVEF < 35 %, NYHA-Klasse II, III oder IV) und symptomatischem Vorhofflimmern, die zur Abklärung ihrer Eignung für eine Herztransplantation überwiesen worden waren, wurden in die Studie aufgenommen. Nach Zufallszuteilung wurden sie entweder einer erstmaligen Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) unterzogen oder rein medikamentös mit dem Ziel einer Frequenz- und Rhythmuskontrolle behandelt. De facto wurde bei 81 Patienten (84 %) der Ablationsgruppe sowie bei 16 Patienten (16 %) der Kontrollgruppe eine Ablation vorgenommen.

Signifikant weniger Todesfälle

Primärer Studienendpunkt war eine Kombination aus allen aufgetretenen Todesfällen und Verschlechterungen der Herzinsuffizienz, die eine dringende Herztransplantation oder Implantation eines kardialen Unterstützungssystems (LVAD) erforderten. Die Studie ist aufgrund von frühen Vorteilen der interventionellen Ablationstherapie vorzeitig gestoppt worden. Zum Zeitpunkt des Abbruchs betrug die mediane Follow-up-Dauer 18 Monate. Wie Sohns berichtete, waren bis dato bei acht Patienten (8,2 %) in der Ablationsgruppe und bei 29 Patienten (29,9 %) in der medikamentös behandelten Gruppe primäre Endpunktpunktereignisse aufgetreten (Hazard Ratio: 0,24;  p < 0,001).

Entscheidend für den Unterschied war die niedrigere Zahl von Todesfällen in der Ablationsgruppe (6 vs. 19 Ereignisse; HR: 0,29; p = 0,005). Davon waren die meisten kardiovaskulär verursacht (5 vs. 18 Ereignisse). Auch LVAD-Implantationen (1 vs. 10 Ereignisse, p = 0,004) und dringliche Herztransplantationen (1 vs. 6 Ereignisse, nicht signifikant) waren nach Katheterablation seltener. Die Ablation war zudem mit einer Zunahme der linksventrikulären Auswurffraktion (um 7,8 vs. 1,4 Prozentpunkte) und einer Reduktion der atrialen Arrhythmie-Last (atrial fibrillation burden) assoziiert.

Limitierungen der Studie

Als monozentrische Studie stimuliert CASTLE-HTx natürlich zur Frage, ob die Ergebnisse generalisierbar sind. Auch könnte aufgrund des frühzeitigen Abbruchs der relativ kleinen Studie ein Ausmaß an Wirksamkeit der Katheterablation suggeriert worden sein, welches bei längerer Beobachtungsdauer geringer hätte ausfallen können. Andererseits könnte aufgrund der Tatsache, dass auch 16 % der Patienten in der Kontrollgruppe eine Ablationstherapie erhalten haben, der eigentliche Vorteil dieser Behandlung unterschätzt werden.

Quelle-- ESC-Kongress, Hot-Line-Session 6; 25. bis 28. August in Amsterdam