Kein „TRANSFORM“ für die hiesige Praxis

Mit Spannung wurde beim diesjährigen Kongress der American Heart Association (AHA) die Präsentation der Ergebnisse der TRANSFORM-HF-Studie erwartet [1]. Das Studienteam um den Studienleiter Dr. Robert Mentz hat in der randomisierten pragmatisch angelegten unverblindeten TRANSFORM-HF-Studie untersucht, ob durch eine Behandlung mit dem Schleifendiuretikum Torasemid im Vergleich zu Furosemid die Gesamtsterblichkeit bei Patientinnen und Patienten, die aufgrund einer Verschlechterung einer bekannten Herzinsuffizienz oder aufgrund einer neu diagnostizierten Herzinsuffizienz stationär behandelt worden sind, reduziert werden kann.

Nach einer medianen Beobachtungszeit von 17,4 Monaten zeigte sich beim primären Endpunkt kein Unterschied zwischen beiden Behandlungsarmen (Furosemid 26,2 % vs. Torasemid 26,1 %; Hazard Ratio, HR: 1,02; p = 0,77). Auch für die beiden sekundären Endpunkte, Gesamtsterblichkeit oder Hospitalisierung nach zwölf Monaten und Anzahl aller Klinikeinweisungen innerhalb von zwölf Monaten konnte kein Unterschied zwischen den Behandlungsarmen gezeigt werden [1].

Besonderes Studiendesign

Neben diesen Ergebnissen war auch das Studiendesign von besonderem Interesse. Dieses war darauf ausgelegt, die Studiendurchführung maximal zu vereinfachen. Zu diesem Zweck wurde u. a. auf Verlaufsvisiten durch die Studienzentren vollständig verzichtet. Stattdessen erfolgten lediglich telefonische Verlaufsvisiten und ergänzend eine Abfrage des nationalen Mortalitätsregisters durch eine zentrale Studienstelle [2].

Mit diesem Ansatz konnten gute und stabile Einschlussraten erreicht werden und es kann eine hohe Übertragbarkeit der Studienergebnisse angenommen werden, da die Studie unter „Real World“-Bedingungen durchgeführt wurde. Allerdings bleiben einige Fragen unbeantwortet: Kann Torasemid krankheitsspezifischere Endpunkte wie die kardiovaskuläre Sterblichkeit oder herzinsuffizienzbedingte Krankenhausaufnahmen reduzieren? TRANSFORM-HF kann hierauf keine Antwort liefern.

Kritikerinnen/Kritiker bemängeln eine zu optimistische Auswahl des primären Endpunktes und der Fallzahl (85 % Power, um eine 20%ige relative Risikoreduktion der Gesamtsterblichkeit zu detektieren). Diese erscheint insbesondere im Kontext anderer großer HFrEF-Studien der letzten Jahre, die keine Reduktion der Gesamtsterblichkeit [4–6] zeigen konnten, etwas verwegen. Von HFpEF-Studien ganz zu schweigen. Eine Metaanalyse [7] und eine kleinere nicht randomisierte Studie [8] deuten darauf hin, dass durch Torasemid im Vergleich zu Furosemid eine Reduktion von herzinsuffizienzbedingten Krankenhausaufnahmen, kardiovaskulären Todesfällen und eine Verbesserung von Herzinsuffizienzsymptomen erreicht werden kann.

Gibt es Subgruppen, die von Torasemid im Vergleich zu Furosemid mehr profitieren? Die Ergebnisse der Studie waren konsistent für die vordefinierten Subgruppen (u. a. Alter, Geschlecht, usw.). Weitere interessante Subgruppen sind beispielsweise Patientinnen und Patienten mit Diuretikaresistenz und Patienten mit Verschlechterung der Nierenfunktion. Zu diesen liefert TRANSFORM-HF ebenfalls keine Informationen. Unklar bleibt auch, wie vollständig die Rekompensation bei den eingeschlossenen Patienten gelungen ist. Die Bedeutung wurde erst kürzlich in der ADVOR-Studie [9] nahegelegt.

Fazit

Die Gesamtsterblichkeit kann durch Torasemid im Vergleich zu Furosemid bei Patientinnen/Patienten nach herzinsuffizienzbedingter Klinikbehandlung nicht reduziert werden. Ob dagegen Torasemid krankheitsspezifischere Endpunkte verbessert, oder ob bestimmte Subgruppen profitieren, kann durch TRANSFORM-HF nicht beantwortet werden. Vor Studieneinschluss in die TRANSFORM-HF-Studie waren ca. zwei Drittel der Patienten unter schleifendiuretischer Therapie – fast 80 % davon wurden mit Furosemid behandelt. In Deutschland ist dagegen bei der chronischen Herzinsuffizienz die Behandlung mit Torasemid etablierter. Die TRANSFORM-HF-Studie liefert keine Erkenntnisse, die dazu führen, dass man die aktuell gängige klinische Praxis hierzulande ändern sollte.

Literatur beim Verfasser