Welches Diuretikum wirkt besser?

Wider Erwarten konnte Torasemid die Überlebenschancen von Herzinsuffizienzpatienten im Vergleich zu Furosemid in der TRANSFORM-HF-Studie nicht verbessern. Beide Schleifendiuretika stellten sich in Bezug auf die Endpunkte Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse als gleichwertig heraus. Studienleiter Dr. Robert Mentz hat die Ergebnisse beim AHA-Kongress in Chicago vorgestellt. Dieses Patt-Ergebnis ist insofern überraschend, da man Torasemid bisher gewisse Vorteile gegenüber Furosemid zugeschrieben hatte. Wie Mentz erläuterte, zeichnet sich das Schleifendiuretikum durch eine höhere orale Bioverfügbarkeit und längere Wirkdauern aus. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass Torasemid antifibrotisch wirkt und Aldosteron hemmende Effekte aufweist. Beobachtungsstudien zufolge könnten sich die vermeintlichen Fähigkeiten von Torasemid auch auf das Outcome der Patienten auswirken, also in der Hinsicht, dass Torasemid klinische Ereignisse effektiver verhindert als Furosemid.

Unter dieser Prämisse wurde die TRANSFORM-HF-Studie initiiert. Die Studienleiter legten der Planung die optimistische Annahme zugrunde, dass Torasemid die Mortalität im Vergleich zu Furosemid relativ um 20 % senken würde. Für die pragmatische Studie wurden an 60 Zentren in den USA 2.859 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 65 Jahre; 37 % Frauen) randomisiert. Voraussetzung war, dass die Patienten wegen Herzinsuffizienz in stationärer Behandlung waren. Restriktionen bzgl. der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) gab es keine. Die meisten Teilnehmer (64 %) hatten eine LVEF von 40 % oder niedriger, also eine Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs. Randomisiert erhielten die Probanden entweder eine Behandlung mit Torasemid oder eine Therapie mit Furosemid. Die Entscheidung über die Dosierung oblag den behandelnden Ärztinnen und Ärzten.

Hohe Ereignisraten in beiden Gruppen

Während des mittleren Beobachtungszeitraumes von 17,4 Monaten verstarben 26,2 % der Patienten aus der Furosemid-Gruppe und 26,1 % aus der Torasemid-Gruppe. Mentz erwähnt in diesem Kontext die „sehr hohen Ereignisraten“, die sich zwischen den Gruppen aber nicht unterschieden (Hazard Ratio, HR: 1,02; p = 0,77). Nach 12 Monaten waren auch die Raten für alle Todesfälle und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz mit 47,3 % (Torasemid) und 49,3 % (Furosemid) nicht signifikant unterschiedlich (HR: 0,92; p = 0,11). Ebenso wenig unterschied sich die Häufigkeit genereller Klinikeinweisungen (37,5 % vs. 40,4 %). Diese Daten deuteten darauf hin, dass Torasemid keine Vorteile gegenüber Furosemid habe, folgerte Mentz daraus. Die Ergebnisse seien in allen präspezifizierten Subgruppen konsistent gewesen.

Effekte auf Stauungsparameter wurden nicht untersucht

Die Diskutantin der Studie, Prof. Biykem Bozkurt aus Houston, zweifelte das Hauptergebnis der Studie keineswegs an. Die Kardiologin wies aber darauf hin, dass in der Studie Effekte auf Stauung und andere krankheitsspezifische Faktoren nicht untersucht worden sind. Als primärer Endpunkt sei die Gesamtmortalität gewählt worden, erinnerte die Kardiologin. Allerdings hätten die meisten in letzter Zeit publizierten Studien, in denen Medikamente zur Behandlung einer Herzinsuffizienz untersucht worden sind, eine Abnahme der kardiovaskulären Mortalität und eine Reduktion herzinsuffizienzbedingter Klinikeinweisungen nachweisen können, nicht aber eine Reduktion der Gesamtmortalität, gab sie zu bedenken.

Bozkurt geht deshalb nicht davon, dass die Ergebnisse von TRANSFORM-HF die Praxis verändern werden: „Ärzte werden Torasemid in Abhängigkeit ihres eigenen Ermessens wahrscheinlich weiter geben, speziell dann, wenn eine bessere Bioverfügbarkeit und eine höhere diuretische Wirkung erwünscht ist, wie bei Patienten mit deutlichen Stauungszeichen, einer Diuretikaresistenz oder chronischen Nierenerkrankungen“, sagte sie beim Kongress.