Paradigmenwechsel in Sicht?

Die Pulmonalvenenisolation (PVI) ist das effektivste Verfahren zur Therapie von symptomatischem Vorhofflimmern [1, 2]. Rezidivraten, je nach Studie von 20–35 % bei paroxysmalem und 50 % bei persistierendem Vorhofflimmern, zeigen jedoch Bedarf für Optimierung [1–4]. In der Vergangenheit sind viele Strategien wie Ablation fraktionierter Elektrogramme, lineare Läsionen gescheitert, wobei jedoch die z. T. extensive Ablation, z. B. in STAR-AF II, unabhängig von atrialem Substrat durchgeführt wurde [4, 5]. Da eine linksatriale Narbe, abgebildet durch low Voltage Areas (LVAs), die Grundlage für Vorhofflimmern über pulmonalvenöse Trigger hinaus darstellen kann, rücken substratbasierte Ablationsstrategien zunehmend in den Fokus. In den aktuellen Leitlinien besteht jedoch für alle Ablationsmaßnahmen über die PVI hinaus, außer der Erwägung im Einzelfall, keine Empfehlung (IIb) [6].

Auch neueste Studienergebnisse sind uneinheitlich. DECAAF-II konnte für MRT-gesteuerte, substratbasierte Ablation keinen Vorteil zeigen. ERASE-AF dagegen zeigte einen Vorteil für die zusätzliche Ablation von LVAs, detektiert mittels Voltage-Map [7, 8]. Hier reiht sich die STABLE-SR-III-Studie ein, die den Effekt zusätzlicher LVA-Ablation bei älteren Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern untersuchte. Die Autoren berichten nach 23 Monaten Beobachtungszeit eine geringere Rezidivrate nach zusätzlicher Substratablation (15 % vs. 24 %; p = 0,03). Bei der Interpretation sind jedoch einige Punkte kritisch zu betrachten: U. a. wurden die Maps mit einem Single-Tip-Katheter und geringer Punktedichte (im Mittel 258) erstellt. Dies birgt das Risiko für falsch positive Detektion von LVAs. Die Ablationszeit war in beiden Gruppen gleich. Auch ist der gewählte Zeitraum von 23 Monaten schwer vergleichbar. Bei Betrachtung des in anderen Studien gewählten Zeitpunkts von 12 Monaten nach Ablation, gab es auch in STABLE-SR-III keinen Unterschied zwischen den Kollektiven [9].

Insgesamt besteht weiterhin hoher Bedarf an Daten zur Klärung des Stellenwerts der substratbasierten Ablation, insbesondere im Rahmen des Ersteingriffs. Die Ergebnisse von STABLE-SR-III allein werden daher sicher zu keinem Paradigmenwechsel in der Behandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern führen. Die substratbasierte Ablation jedoch scheint aktuell der vielversprechendste Ansatz über die PVI hinaus, spannend wird daher in Zukunft deren Bewertung bei Erstellen einer neuen Leitlinie.

Literatur beim Verfasser