Substratablation bei Vorhofflimmern

Basis der Ablationstherapie bei Vorhofflimmern ist die PVI. Vor allem bei persistierendem Vorhofflimmern ist diese Strategie aber nur von begrenzter Wirksamkeit. Rezidive sind häufig.

Deshalb wird nach Möglichkeiten einer extensiveren Ablationstherapie gesucht. Bessere Ablationsergebnisse erhoffte man sich von einer Kombination der PVI mit einer zusätzlichen atrialen Substratablation – etwa durch Anlage atrialer linearer Läsionen oder durch Ablation in Arealen mit komplexen fraktionierten atrialen Elektrogrammen (CFAE).

Auch atriale Low-Voltage-Areale im elektroanatomischen Mapping, die als Korrelat fibrotischer Gewebeveränderungen im Vorhof gelten, sind ein möglicher Ansatzpunkt für eine zusätzliche Substratablation. Bislang konnten diese komplexen Ablationsstrategien in randomisierten Studien wie STAR-AF II und CHASE-AF bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern jedoch nicht überzeugen.

Atriale Substrat-Ablation plus Pulmonalvenenisolation

Bei paroxysmalem Vorhofflimmern sind die mit einer rein PVI-basierten Katheterablation erzielten Ergebnisse bezüglich Rezidivfreiheit ebenfalls nicht optimal. Ob sie sich durch eine zusätzlich atriale Substratmodifikation via Ablation von Low-Voltage-Arealen (LVA-Ablation) verbessern lassen, untersuchte chinesische Autoren um Dr. Minglong Chen von der Nanjing Medical University in der STABLE-SR-III-Studie.

Fokus auf ältere Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern

In die Studie wurde jeweils die Hälfte von 438 ältere Patienten und Patientinnen im mittleren Alter von 70,5 Jahren nach Zufallszuteilung entweder einer Ablationsprozedur mit PVI plus Voltage-gesteuerter Substratmodifikation (bei LVA-Nachweis) oder mit alleiniger PVI unterzogen.

Low-Voltage-Areale waren dabei definiert als atriale Zonen mit einer Amplitude von weniger als 0,5 mV in mehr als drei benachbarten Low-Voltage-Punkten im 3-D-Mapping. Entsprechende Areale konnten bei 41,4 % der Studienteilnehmer identifiziert werden.

Rezidive um 39 % reduziert

Nach median 23 Monaten war die Rate für nachgewiesene atriale Tachyarrhythmie-Rezidive in der Gruppe mit erweiterter Ablationsstrategie niedriger als in der Kontrollgruppe (15 % vs. 24 %, HR: 0,61; 95%-KI: 0,38–0,95; p = 0,03).

In der Subgruppe der Personen mit nachgewiesenen LVA war die erweiterte Ablationsstrategie mit einer relativen Risikoreduktion von 51 % (HR: 0,49; 95%-KI: 0,25–0,94; p = 0,03) noch etwas ausgeprägter. Die Effektstärke der zusätzlichen LVA-Ablation war bei Frauen (HR: 0,35; 95%-KI: 0,18–0,70) größer als bei Männern (HR: 1,03; 95%-KI; 0,55–1,93; p = 0,02 für Interaktion).

Studienlage nicht einheitlich

Als definitiv sind dieser Ergebnisse angesichts einer inkonsistenten Studienlage derzeit nicht zu betrachten. Eine japanische Arbeitsgruppe hatte z. B. in der VOLCANO-Studie keine Wirksamkeit der zusätzlichen LVA-Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern finden können.

Die Autoren der STABLE-SR-III-Studie vermuten, dass die heterogenen Ergebnisse beider Studien etwas mit der Selektion unterschiedlicher Patientengruppen zu tun haben könnte. So seien an der VOLCANO vorwiegend Patienten mit extensivem Substrat – sprich: relativ ausgedehnter linksatrialer Fibrose – beteiligt gewesen. Diese Patienten profitierten möglicherweise nicht mehr von einer LVA-Ablation. Für die STABLE-SR-III-Studie seien dagegen gezielt ältere Patienten mit nicht so ausgedehntem Substrat ausgewählt worden.