Diuretika bei akuter Herzinsuffizienz – aktuelle Evidenz

Die akute Herzinsuffizienz ist definiert durch das rasche oder allmähliche Auftreten von Symptomen und/oder klinische Untersuchungsbefunde einer Herzinsuffizienz, die so schwerwiegend sind, dass der Patient dringend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen muss und es häufig zu einer ungeplanten Klinikeinweisung kommt. Dabei kann es sich sowohl um die Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz als auch eine Dekomposition auf dem Boden einer chronischen Herzinsuffizienz handeln. Der Einsatz von Diuretika im Rahmen des Akutereignisses ist etabliert und die ESC-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz empfiehlt mit einer Klasse-IC-Empfehlung den Einsatz von intravenösen Schleifendiuretika für alle Patienten, die wegen einer akuten Herzinsuffizienz mit klinischen Zeichen der kardialen Dekompensation aufgenommen werden [1].

Welche Dosis und welches Präparat?

Daten bezüglich der optimalen Dosierung der Diuretika sind allerdings rar. Die DOSE-Studie (Diruetic strategies in patients with acute decompensated heart failure) war eine prospektive, doppelblinde, randomisierte Studie, die 308 Patientinnen und Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz einschloss und sich dieser Frage widmete.

Die Teilnehmenden erhielten entweder Furosemid i. v. als Bolus oder eine kontinuierliche Infusion in einer niedrigen Dosierung (Äquivalent zur oralen Diuretika-Dosis) oder eine hohe Dosierung (2,5-fache der vorherigen oralen Diuretika-Dosis). Eine spezifische Dosisanpassung durfte nach 48 Stunden erfolgen.

Die Gabe von Furosemid als Bolus oder kontinuierliche Infusion machte keinen Unterschied in Bezug auf die koprimären Endpunkte (klinische Symptome über die ersten 72 Stunden und eine Veränderung des Serum-Kreatinins nach 72 Stunden im Vergleich zu Baseline). Die Gabe der höheren Dosierung zeigte einen nicht signifikanten Trend zu einer geringeren Symptomlast (mean AUC, 4.430 ± 1.401 vs. 4.171 ± 1.436; p = 0,06) wohingegen die Veränderung des Kreatinins sich nicht signifikant unterschied zwischen den Gruppen (hohe Dosis 0,08 ± 0,3 mg/dl vs. niedrige Dosis 0,04 ± 0,3mg/dl; p = 0,21) [2]. Basierend auf diesen Daten rät die aktuelle Leitlinie, die initiale Dosierung von i. v.-Diuretika gemäß der vormals bestandenen oralen Therapie anzupassen und eine Dosierung entsprechend der 1- bis 2-fachen vorherigen Dosis zu wählen [1].

Die TRANSFORM-HF Studie (Effect of Torasemid vs Furosemid after discharge on all-cause mortality in patients hospitalized with heart failure) war eine pragmatische, open-label Studie, die untersuchte, ob Torasemid im Vergleich zu Furosemid die Sterblichkeit von Patienten, die aufgrund einer Herzinsuffizienz hospitalisiert sind, verringern kann. 2.859 Personen mit einem mittleren Alter von 65 Jahren wurden eingeschlossen. Die Dosis der Diuretika konnte durch den behandelnden Arzt festgelegt werden.

Über ein medianes Follow-up von 17,4 Monaten zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Mortalität zwischen beiden Behandlungsarmen (Torasemid 26,1 % vs. Furosemid 26,2 %). Jedoch ist die Interpretation der Ergebnisse durch eine fehlende Nachverfolgung bei 3,7 % der Patienten in der Torasemid-Gruppe und 4,2 % in der Furosemid-Gruppe sowie durch einen Wechsel der Medikation (7 % von Torasemid zu Furosemid und 3,8 % von Furosemid zu Torasemid) sowie die fehlende Adhärenz erschwert.

Was nützt eine Kombinationstherapie?

Die ESC-Leitlinie empfiehlt, die Kombination eines Schleifendiuretikums mit einem Thiaziddiuretikum bei Patienten mit therapieresistenten Ödemen, die nicht auf eine Erhöhung der Schleifendiuretika-Dosis ansprechen, zu erwägen (Klasse IIbB).

Seit Publikation der ESC-Leitlinie sind in diesem Zusammenhang zwei weitere Studien erschienen:

Die ADVOR-Studie (Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload) ist eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie, die 519 Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, klinischen Zeichen einer kardialen Dekompensation (z. B. Ödeme, Pleuraergüsse oder Aszites) und einem NT-proBNP > 1.000 pg/ml einschloss. Zusätzlich zu einer standardisierten Diuretika-Gabe (verdoppelte Äquivalenzdosis im Vergleich zur oralen Erhaltungstherapie) bekamen die Probanden entweder i. v. 500 mg Acetazolamid oder Placebo. Ausgeschlossen waren Patienten mit SGLT2-Inhibitor-Therapie, einem systolischen Blutdruck < 90 mmHg oder einer eGFR < 20ml/min/1,73 m². Die Gabe von Acetazolamid führte zu einer signifikanten Reduktion des primären Endpunkts bestehend aus einer erfolgreichen Rekompensation nach drei Tagen, welche durch fehlende klinische kardiale Stauungszeichen ohne Notwendigkeit einer Steigerung der diuretischen Therapie definiert war (HR: 1,46; 95%-KI: 1,17–1,82; p < 0,001). Die Gabe von Acetazolamid war mit einer höheren kumulativen Urinausscheidung und einer stärkeren Natriurese vergesellschaftet, was auf einen besseren diuretischen Effekt schließen lässt. Nebenwirkungen kamen unter Acetazolamid vergleichbar häufig vor als unter Placebo [3].

Die CLOROTIC-Studie (Combining loop with thiazid diuretics for decompensated heart failure) untersuchte, ob die Hinzugabe von Hydrochlorothiazid (HCT) zu intravenösem Furosemid sicher und effektiv ist, um die diuretische Therapie in der akuten Herzinsuffizienz zu verbessern. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit akuter Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion, die zuvor für mindestens ein Monat mit 80–240 mg Furosemid oder mit einem anderen Diuretikum in Äquivalenzdosis behandelt worden sind. Insgesamt wurden 230 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz eingeschlossen, die für fünf Tage entweder HCT oder Placebo erhielten. Das mittlere Alter lag bei 83 Jahren, 65 % der Patienten hatten eine HFpEF. Die Gabe von HCT führte zu einer signifikant stärkeren Gewichtsabnahme (–2,3 vs. –1,5 kg; p = 0,002). Die Dyspnoe-Symptomatik verbesserte sich allerdings nicht unter der Kombi-Therapie. Als unerwünschter Effekt kam es unter der Zweifachbehandlung zu einer vermehrten Verschlechterung der Nierenfunktion (46,5 % vs. 17,2 %; p < 0,001) [4].

Zusammengenommen zeigen diese beiden Studien, dass eine früh eingesetzte, kombinierte diuretische Therapie die Dekongestion verbessert, auch wenn der Effekt eher moderat war. Unklar bleibt, ob sich diese Wirkung langfristig auch in höheren Überlebenschancen für die Patienten übersetzt.

Neue Daten zur Wirksamkeit von SGLT2-Inhibitoren

Die Wirksamkeit des SGLT2-Inhibitors Empagliflozin bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz wurde in der EMPULSE-Studie (The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial) untersucht. 530 Patienten mit akuter, de novo oder verschlechterter chronischer Herzinsuffizienz erhielten unabhängig von der Ejektionsfraktion entweder Placebo oder Empagliflozin. Die Therapie wurde im Krankenhaus bei klinischer Stabilität (im Schnitt nach 3 Tagen) begonnen und für 90 Tage fortgesetzt.

Der primäre Endpunkt war der klinische Benefit im Sinne einer Win ratio, definiert durch eine hierarchisch zusammensetzte Kombination aus Tod jeder Ursache, Anzahl der Herzinsuffizienz-Ereignisse, Zeit bis zur ersten Herzinsuffizienz-Komplikation oder eine Veränderung des KCCQ von mehr als fünf Punkten. Im Vergleich zu Placebo profitierten die Patienten von Empagliflozin: mit einer positiven Win ratio von 1,36 (95%-KI: 1,09–1,68; p = 0,0054) [5]

Literatur bei der Verfasserin