Komplikationsmanagement invasive Elektrophysiologie

Eine 59-jährige Patientin mit paroxysmalem Vorhofflimmern erwies sich seit sechs Monaten als symptomatisch und therapieresistent gegenüber einer Behandlung mit Flecainid. Wir planten eine elektive Kryoballon-basierte Pulmonalvenenisolation. Die Patientin wurde umfangreich über den Prozedurablauf und die möglichen Komplikationen aufgeklärt.

Vorbereitung und Prozedur

Am Tag der Prozedur wurde die orale Antikoagulation mit Rivaroxaban pausiert. Der Eingriff begann nach unkomplizierter zweifacher Punktion der Vena femoralis dexter mit der Einlage eines Koronarvenensinus-Katheters sowie einer komplikationslosen, druckkontrollierten transseptalen Punktion, gefolgt von einer gewichtsadaptierten intravenösen Heparin-Gabe. Die Einführung der Kryoballon-Schleuse in den linken Vorhof verlief ohne Zwischenfälle. Während der Isolation der oberen lateralen Pulmonalvene kam es jedoch zu einem plötzlichen Abfall des Blutdrucks.

Komplikation und Sofortmaßnahmen

Umgehend wurde eine Echokardiografie durchgeführt, die schnell die klinische Verdachtsdiagnose eines hämodynamisch relevanten Perikardergusses bestätigte (Abb. 1). Es erfolgte nach Vorbereitung eines Perikard-Punktionssets und der gleichzeitigen präventiven Information der Intensivmedizin und Herzchirurgie die sofortige fluoroskopisch kontrollierte, subxiphoidale Punktion des Herzbeutels. Per Seldinger-Technik konnte, nach fluoroskopischer Verifizierung einer korrekten Drahtlage im Perikard, ein Pigtail-Katheter in den Perikard-Sack eingeführt und 450 ml blutiger, a. e. venöser Erguss aspiriert werden, was zu einer unmittelbaren hämodynamischen Stabilisierung führte (Abb. 2).

Learning Point 1

Erstes klinisches Zeichen einer Perikardtamponade ist die plötzliche Hypotonie. In diesem Fall empfiehlt sich eine rasche Orientierung mittels Fluoroskopie in der LAO-40°-Projektion. So vergrößert sich im Falle einer Perikardtamponade der Abstand zwischen CS-Katheter und lateralem Herzschatten, und die Kontraktion des lateralen Herzschattens ist erheblich reduziert oder fehlt gänzlich.

Learning Point 2

Es empfiehlt sich, die Perikardpunktion fluoroskopisch gestützt in einer antero-posterioren (AP) bzw. LAO-90°-Projektion durchzuführen. Beim Einführen der Nadel können ventrikuläre Extrasystolen im EKG auf eine Penetration des rechten Ventrikelmyokards hinweisen. Eine korrekte Punktion kann über die Positionierung des Drahtes im Perikard fluoroskopisch nachgewiesen werden. Der Draht sollte sich dabei über den gesamten Herzschatten bzw. auf alle Herzhöhlen projizieren (Abb. 2).

Management nach der akuten Phase

Die Antagonisierung des Heparins mit Protamin erfolgte erst, nachdem keine weiteren großen Blutmengen mehr aspiriert werden konnten, um die Bildung großer Thrombusformationen im Perikard zu verhindern. Es erfolgte die weitere Drainage des verbleibenden Ergusses, um eine Wiederanlage von Perikard und Epikard zu gewährleisten und so weitere Sickerblutungen möglichst zu unterbinden.

Learning Point 3

Bei einer Protamingabe sollte das Risiko einer überreaktiven Gerinnung mit Thrombenbildung insbesondere im Perikardraum selbst bzw. im drainierenden System bedacht werden, da hierdurch eine Aspiration nicht mehr möglich ist. Daher wird eine Protamingabe erst nach vollständiger Entleerung des Perikards diskutiert. Auch die Gabe von spezifischen Antidots bei Patienten unter NOAK-Therapie bzw. die Substitution von Blutkomponenten müssen als potenzielle Optionen bedacht werden.

Nachsorge und Prognose

Die Antikoagulation wurde acht Stunden nach dem Ausbleiben eines weiteren Ergusses wieder aufgenommen und am Folgetag mit Rivaroxaban fortgeführt. Sechs Wochen später konnte bei der Patientin eine erfolgreiche Pulmonalvenenisolation durchgeführt werden.

Learing Point 4

Zum Komplikationsmanagement gehört das frühzeitige Miteinbeziehen der Kardiochirurgie mit interdisziplinärer Falldiskussion, insbesondere und spätestens bei fehlender Blutstillung mit anhaltendem Nachlaufen des Perikardergusses. Etwa 13 % aller Perikardtamponaden müssen letztlich chirurgisch versorgt werden.

Komplikationsmanagement – how to get trained?

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Literatur bei der Verfasserin/dem Verfasser

Kontakt-- Dr. Laura Rottner, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg, laura.rottner@uke.de