Kompromiss als optimale Lösung

Frau PD Dr. Claudia Walther und Herrn Dr. Thomas Schmitz ist es in hervorragender Weise gelungen, ein komplexes Thema umfassend aufzuarbeiten und es in Bezug zum klinischen Alltag zu setzen.

Grundsätzlich stellt die antithrombozytäre/ antikoagulatorische Therapie nach TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) und TEER (Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur) immer einen Kompromiss dar, bei dem die Rate an Blutungen, an thromboembolischen Ereignissen sowie an Prothesensegel-Thrombosen entscheidende Determinantendarstellen. Als eine der besonders kritischen Phasen hinsichtlich Thromboembolien gilt der Zeitraum 3 Monate nach Implantation bis das Klappenstent-Gefüge vollständig endothelialisiert ist. In der Kohorte A der POPular-TAVI-Studie konnte gezeigt werden, dass die alleinige Gabe von ASS (SAPT) gegenüber einer dreimonatigen dualen Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS plus Clopidogrel im Beobachtungszeitraum von 12 Monaten zu signifikant weniger Blutungen und keinem relevanten Unterschied an ischämischen Ereignissen führte. Diese eher überraschenden Ergebnisse stehen in einem möglichen Widerspruch zu unseren klinischen Beobachtungen. Denn hier sind wir sensibilisiert auf die Detektion von Prothesensegel-Thrombosen mit einer Inzidenz von 7–38 % als zentrale Ursache von ischämischen zerebralen Ereignissen, und in deren Behandlung neigen wir zu einer Eskalation der antithrombozytären/antikoagulatorischen Therapie.

Auch wenn in der ADAPT-TAVR-Studie unter Edoxaban im Vergleich zur DAPT (ASS plus Clopidogrel) im Zeitraum von 6 Monaten die Zahl der Segel-Thrombosen geringer war, fand sich keine direkte Korrelation zur Häufigkeit an neuen zerebralen Läsionen und neurologischen bzw. neurokognitiven Störungen. Somit bestand keine Assoziation zwischen subklinischen Segelverdickungen bzw. eingeschränkter Segelbeweglichkeit und einem erhöhten Risiko von zerebralen Thromboembolien. Bei der Interpretation der aktuellen Datenlage sollten wir jedoch weiterhin kritisch bleiben und nicht daraus schlussfolgern, dass eine SAPT das alleinige und umfassende Konzept darstellt. Denn wir wissen derzeit nicht, welche längerfristigen Effekte eine Segel-Thrombose bezüglich Prothesenlebensdauer und späteren thromboembolischen Ereignissen haben könnte. Wenn wir nun aufgrund der fehlenden Studiendaten die zitierten Ergebnisse auf Clipping-Prozeduren der AV-Klappen extrapolieren, dann erscheint eine SAPT auch aufgrund der umschriebenen Metalloberfläche eine effiziente Basis zur Prophylaxe von deviceassoziierten ischämischen Komplikationen zu sein. Zusammenfassend sollten wir uns verdeutlichen, dass die antithrombozytäre/antikoagulatorische Therapie nach TAVI und TEER deshalb individuell angepasst werden sollte, da die Patientenspezifika sowie Begleiterkrankungen mit entscheidend für deren Zusammensetzung sind. Hieraus resultiert ein Kompromiss als optimale Lösung!