Therapie den Patienten nicht vorenthalten

Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz ist durch zahlreiche große Studien mit harten klinischen Endpunkten gut belegt: bei (mild) reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF und HFmrEF) setzen wir die „fantastischen Vier“ ein (ARNI/ACE-Hemmer, Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer), bei der HFpEF insbesondere SGLT2-Hemmer, ACE-Hemmer/ARB und ggf. MRA. Diuretika sind zur symptomatischen Therapie von Stauung/Überwässerung etabliert.

Die wichtige und häufige Komorbidität Eisenmangel bei Herzinsuffizienz lässt sich mittlerweile ebenfalls effizient behandeln; der Beitrag der Professoren Karakas und Anker fokussiert insbesondere auf aktuelle Studien zur intravenösen Eisengabe bei HFrEF/HFmrEF.

Eisenmangel bei Herzinsuffizienz wird definiert als Serum-Ferritin < 100 μg/l bzw. Ferritin 100–299 μg/l und Transferrinsättigung < 20 %. Ein Eisenmangel (mit und ohne Anämie) tritt abhängig vom Schweregrad der Herzinsuffizienz bei bis zu zwei Drittel der Patienten auf und ist unabhängig von der linksventrikulären Funktion mit verminderter Belastbarkeit, Lebensqualität und Prognose verbunden.

Während Studien bei HFpEF zur Wirksamkeit einer i. v.-Eisengabe nicht abgeschlossen sind, ist die Evidenzlage bei HFrEF/HFmrEF gut: Bei stabiler Herzinsuffizienz verbessert i. v.-Eisen Befinden und Belastbarkeit; nach einer Dekompensation wurden in AFFIRM und IRONMAN auch die Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen gesenkt (während die Mortalität nicht vermindert wurde). Ausstehend sind, wie von den Kollegen Karakas und Anker beschrieben, noch die Ergebnisse der großen randomisierten Outcome-Studie FAIR-HF2: Hier wird der Effekt einer konsequenten wiederholten Eisensupplementierung auf Mortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen bei Patienten mit HFrEF/HFmrEF untersucht.

Für unsere tägliche Praxis ist es sehr hilfreich, dass wir mit Eisencarboxymaltose und Eisenderisomaltose nun zwei gut verträgliche i. v.-Eisenpräparate zur Verfügung haben, mit denen wir sicher und schnell bis zu 1.000 mg Eisen und mehr applizieren können; beide verminderten in großen placebokontrollierten Studien die Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen klinisch relevant. Diese Therapie sollten wir unseren Patienten mit HFrEF/HFmrEF nicht vorenthalten; d. h. wir müssen Eisenmangel erfassen (durch Messung von Ferritin und Transferrinsättigung im Serum) und i.v. behandeln.

Leider gibt es bisher keine belegte relevante Wirksamkeit oraler Eisenpräparate bei der Herzinsuffizienz, wahrscheinlich aufgrund mangelnder Resorption aus dem Darm. Ob orales Eisenmaltol, das bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder pulmonaler Hypertonie Eisenmangel und Anämie signifikant verbessern konnte, auch bei der Herzinsuffizienz wirksam einen Eisenmangel ausgleichen kann, wird aktuell in der ORION-HF-Studie untersucht (ORal IrON supplementation with ferric maltol in patients with Heart Failure; EudraCT:2021-000130-33).