Therapieempfehlung 1. Wahl: der PFO-Verschluss

Vielen Dank an Frau PD Dr. Lubos und Herrn Prof. Ghanem für den hervorragenden Artikel mit dem sehr edukativen Fallbeispiel.

Unklar bleibt jedoch: Warum teilen die Neurologinnen und Neurologen nicht uneingeschränkt unsere Begeisterung für die interventionelle PFO-Therapie bei kryptogenem Schlaganfall? Ist das eine Charakter- oder Datenfrage? Der Paradigmenwechsel, initiiert durch die Ergebnisse der RESPECT-, CLOSE-, REDUCE- und DEFENSE-PFO-Studien, basiert auf folgenden Punkten:

Die Nachbeobachtungszeit war im Vergleich zu den früheren Studien ausreichend lang.

Die Genauigkeit der Diagnostik eines weiteren Strokes war durch die Verwendung einer Bildgebung (REDUCE- und DEFENSE-PFO-Studie) erhöht.

Die Begleittherapie in den Kontrollgruppen war standardisiert, während in CLOSURE- und PC-Trial individuelle antithrombozytäre und auch antikoagulatorische Therpieregime zum Einsatz kamen.

Der Anteil an Patienten und Patientinnen mit Vorhofseptumaneurysma und/oder großem Shunt war groß.

Auch wenn in Metaanalysen der interventionelle PFO-Verschluss zu einer deutlichen relativen Risikoreduktion für einen erneuten Stroke führte, sollten wir anerkennen, dass die jährliche absolute Risikominimierung im Bereich von 1,0/100 Personenjahre im Gesamtkollektiv gering war. Unter diesen Aspekten sollten wir insbesondere die Betroffenen mit einem Alter < 60 Jahre detektieren, die den größten Benefit von einer Okkluder-Implantation haben.

Entscheidend ist der Nachweis von „higher-risk anatomical features“, nämlich eines atrialen Septumaneurysmas und/oder eines großen Shunts, denn in diesen Konstellationen führte der PFO-Verschluss gegenüber der antithrombozytären Therapie in der CLOSE-Studie zu einer NNT von 1:20. Vergegenwärtigen sollten wir uns bei diesem sehr sicheren und erfolgreichen Verfahren jedoch auch, das die Device-Implantation mit einem 6-fach erhöhten Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern einhergeht. Als eine der möglichen Ursachen hierfür wird eine lokale temporäre Entzündung diskutiert.

Unter Würdigung und Kenntnis dieser Daten, die in der Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“ für den interventionellen PFO-Verschluss zu einer Therapieempfehlung der ersten Wahl führen, können wir interventionellen Kardiologinnen und Kardiologen davon ausgehen, dass das Verhalten der Neurologen und Neurologinnen uns gegenüber ausschließlich charakterlich bedingt ist.