Linksschenkelstimulation macht His-Bündel-Pacing Konkurrenz

Das His-Bündel-Pacing (HBP) ermöglicht durch direkte Stimulation des proximalen spezifischen Reizleitungssystems eine nahezu synchrone ventrikuläre Aktivierung, die einer normalen intrinsischen Erregung nahekommt und daher auch als „physiologische Stimulation“ bezeichnet wird [1]. Das HBP ist zudem in der Lage, einen Linksschenkelblock (LSB) zu korrigieren, wenn dieser im His-Bündel oder proximalen Anteil des linken Schenkels lokalisiert ist [2]. Somit stellt das HBP nicht nur eine elegante Alternative zur konventionellen RV-Stimulation dar, sondern auch zur kardialen Resynchronisation.

Zahlreiche Studien haben die Machbarkeit und Sicherheit sowie die klinische Überlegenheit des HBP gegenüber der rechts- und biventrikulären Stimulation gezeigt [3, 4, 5]. Die Erfolgsraten liegen in erfahrenen Zentren bei > 85–90%. Sie variieren jedoch stark in Abhängigkeit von Vorliegen und Art einer strukturellen Herzerkrankung oder infrahisären Leitungsstörung und sind für korrektives HBP bei Patienten mit LSB deutlich niedriger (50–75%; [6]). Die anatomische Lage des His-Bündels mit seiner Nähe zum rechten Vorhof, Trikuspidalklappenring und „Dense Central Fibrous Body“ bedingt regelhaft eingeschränkte elektrische Parameter. Das macht ein detailliertes – und mitunter zeitaufwendiges – Mapping der His-Bündel-Region erforderlich, um eine optimale Elektrodenposition zu erreichen. Probleme bereiten vor allem eine niedrige ventrikuläre Wahrnehmung, erhöhte Stimulationsreizschwellen und die Wahrnehmung von atrialen Fernfeldsignalen. Insbesondere die Reizschwellen können im Verlauf, nicht selten auch unvorhersehbar, beträchtlich ansteigen und einen vorzeitigen Aggregatwechsel oder Revisionseingriff der Elektrode erforderlich machen. Die Rate an Revisionseingriffen aufgrund von Elektrodenproblemen beträgt ca. 8%.[7].

Mit ungebrochenem Interesse an der physiologischen Stimulation hat sich unerwartet schnell eine Alternative gefunden und etabliert, welche die genannten Herausforderungen und Probleme des HBP offenbar bewältigt: die Stimulation des linksseitigen Reizleitungssystems durch Implantation der Elektrode tief in das interventrikuläre Septum [8]. Die sogenannte Linksschenkelstimulation erhält die linksventrikuläre elektromechanische Synchronizität und kann eine Resynchronisation des linken Ventrikels auch bei distalem LSB, der durch HBP nicht korrigiert werden kann, ermöglichen.

Aufgrund der intramyokardialen Lage der Elektrode tief im Septum sind Stimulationsreizschwellen und ventrikuläre Wahrnehmung deutlich besser und stabiler als unter HBP, Probleme durch ventrikuläres Undersensing oder atriales Oversensing sind praktisch behoben. Zudem ist im Gegensatz zum HBP das Auffinden einer geeigneten Implantationsstelle unkomplizierter, da das linksseitige Reizleitungssystem mit seinem breit gefächerten posterioren Faszikel ein größeres Zielareal darstellt. Folglich sind die publizierten Erfolgsraten der Elektrodenimplantation sehr hoch und deutlich besser für die Korrektur eines LSB verglichen mit HBP [9]. Die Linksschenkelstimulation wird daher bei vergleichbarer Komplikationsrate als die einfachere Prozedur angesehen und ersetzt mittlerweile in vielen Zentren das HBP. Eine Gegenüberstellung der beiden Stimulationsmodalitäten zeigt die Tabelle.

Physiologische Stimulation nur durch HBP

Aber ist die Stimulation des Linksschenkel-Areals dem HBP überlegen? Nicht unbedingt. Bei aller Euphorie sollten wir bedenken, dass eine physiologische Stimulation nur durch HBP möglich ist. Auch wenn eine direkte Stimulation des linksseitigen Reizleitungssystems – die in vielen Fällen bei Stimulation des Linksschenkelareals gar nicht erfolgt oder sicher nachzuweisen ist – zu einer raschen Aktivierung der posterolateralen Wand führt, ist die Kammererregung durch den stimulierten (bi-)faszikulären Block verlängert und dyssynchron. Bevor die Frage also beantwortet werden kann, sollten künftigen Studien diagnostische Kriterien für eine direkte Stimulation des linken Reizleitungssystems besser definieren bzw. validieren und zeigen, welche Stimulationsmodalitäten bei welchen Patientenpopulationen klinisch von Vorteil sind.

Literatur beim Verfasser

Kontakt-- Prof. Dr. med. Sergio Richter, Herzzentrum Dresden, sergio.richter@herzzentrum-dresden.com