Besseres Outcome mit TAVI

Über die letzten Jahre hat sich das Verständnis der Low-flow-low-gradient(LFLG)-Aortenklappenstenose (AS) verbessert. Die Prognose der LFLG AS ist insgesamt schlechter als die der hochgradigen AS und der Normal-flow-low-gradient-AS (SVi > 35 ml/m²), wobei die klassische LFLG (CLFLG) AS die schlechteste Prognose und die paradoxe LFLG (PLFLG) AS eine intermediäre Prognose aufweist. Insbesondere symptomatische Patienten weisen häufiger Zeichen einer diastolischen Dysfunktion auf und profitieren von einem interventionellen Aortenklappenersatz (AKE). Hämodynamisch lässt sich in beiden Gruppen der LFLG AS eine Verbesserung nach Klappenersatz nachweisen. Auch die NYHA-Klasse verbessert sich. Bei erhöhten Füllungsdrücken ist die Nachlastsenkung wahrscheinlich bedeutsam und erlaubt ein positives Remodelling. In einer größeren retrospektiven Studie wurden Patienten mit hochgradiger AS, einer PLFLG AS und einer CLFLG AS, die mit einer TAVI behandelt wurden, verglichen. Es zeigte sich, dass eine TAVI im Kurzzeit-Follow-up in allen Gruppen grundsätzlich sicher war und eine vergleichbare klinische Verbesserung (NYHA-Klasse) in allen 3 Gruppen erzielt werden konnte. Allerdings zeigte die CLFLG AS die höchste Mortalität, die paradoxe eine intermediäre und die hochgradige AS die niedrigste Mortalität nach TAVI.

In der TOPAS-Studie, einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie, führte ein früher AKE auch bei klassischer und PLFLG AS zu einem deutlichen Überlebensvorteil gegenüber einem konservativen Vorgehen. Die Studienautoren schließen aus ihren Daten, dass eine transfemorale TAVI die zu bevorzugende Strategie in diesem Kollektiv darstellt. Zusätzlich kann der Agatson-Score, also der Kalzifizierungsgrad der AK, noch herangezogen werden; ein hoher Score führt zur Diagnose einer True-severe-AS. In der TOPAS-Studie zeigte sich aber kein Unterschied zwischen True-severe-AS und Pseudo-severe-AS. Exemplarisch sei auch auf eine Post-hoc-Analyse der Partner-2-Studie und des angedockten Registers verwiesen. Ein Anteil von 36,5 % der eingeschlossenen Patienten hatten eine Low-gradient-AS. Die Ergebnisse nach TAVI bei einer PLFLG AS waren vergleichbar mit denen bei hochgradiger AS. Die CLFLG AS war von den Low-gradient-Formen am häufigsten, zeigte aber insgesamt schlechtere Ergebnisse. Unabhängig vom Flow-Pattern führte die TAVI mit der eingesetzten Klappe zu insgesamt besseren Ergebnissen als andere Formen des Aortenklappenersatzes. Insgesamt mehren sich die Hinweise, dass auch die PLFLG AS, also die HFpEF-Form, von einem AKE hämodynamisch und klinisch (NYHA-Klasse), aber auch vom Outcome her profitiert. Daher sollte bei diesen Patienten eine TAVI, bzw. alternativ ein chirurgischer AKE oder eine TAVI über alternative Zugangswege erwogen werden.

Fazit: Für eine TAVI bei LFLG AS sprechen Prognoseverbesserung, überlebensfördernde Eigenschaften, klinische Vorteile und Flexibilität. Studien zeigen positive TAVI-Ergebnisse bei klassischer und PLFLG AS.

Kontakt-- Prof. Dr. Philip Raake, Universitätsklinikum Augsburg, philip.raake@uk-augsburg.de